Приложение N 4. Форма протокола решения Комиссии департамента здравоохранения Воронежской области по отбору пациентов для оказания ВМП

Приложение N 4

Утверждена

приказом

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 25 апреля 2012 г. N 575

                                    Форма протокола

                решения Комиссии департамента здравоохранения Воронежской

                      области по отбору пациентов для оказания ВМП

                      (основание приказ ДЗ ВО N _______ от ______)

N _______                                    " ____ " ____________ 2012 г.

Председатель комиссии:

Заместитель председателя:

Секретарь:

Члены комиссии:

Ф.И.О. пациента

(полностью) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________, адрес ________________________________

_________________________________________________________________________

Основной диагноз ________________________________________________________

Код по МКБ-10 ___________________________________________________________

Заключение: по данным медицинской документации пациент

- нуждается

в оказании ВМП за счет средств федерального бюджета, на основании приказа

Минздравсоцразвития России N 1689н от 28.12.2011 года

Профиль ВМП __________________________ Вид ВМП __________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование медицинского учреждения, куда направляется больной)

- не нуждается (указать причину) ________________________________________

- рекомендовано дообследование (указать  необходимый объем  обследования,

диагноз, код диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской  организации,  в

которую направляется пациент для обследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- направляется   для   оказания   специализированной  медицинской  помощи

(указать   диагноз,  код  диагноза  по  МКБ-Х,  наименование  медицинской

организации, в которую направляется пациент)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии

Заместитель председателя комиссии

Члены комиссии: