Приложение 1

Приложение 1
к приказу
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 25 июля 2012 г. N 3069/ОД

"Приложение 1
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты на ремонт жилого
помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                                                    Управляющему филиалом

                                                     казенного учреждения

                                                      Воронежской области

                                            "Управление социальной защиты

                                           населения Воронежской области"

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                                                 (Ф.И.О.)

                                                  проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                   Паспорт N _______ серия ________ выдан

                                 ________________________________________

                                                             (кем, когда)

                                 тел. ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

отношусь  к  категории  детей-сирот  (детей,  оставшихся  без   попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей), прошу назначить мне денежную выплату в соответствии с Законом

Воронежской  области  от  14.11.2008  N 103-ОЗ  "О  социальной  поддержке

отдельных категорий граждан  в  Воронежской  области"  на  ремонт  жилого

помещения, расположенного по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________________,

являюсь собственником жилого помещения __________________________________

________________________________________________________________________,

                     (дом, квартира, комната)

кроме меня собственником (ами) жилого помещения является (ются) _________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя отчество)

________________________________________________________________________.

Жилое помещение требует следующего ремонта: _____________________________

________________________________________________________________________.

В ________ году окончил пребывание в ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование и адрес образовательного учреждения, учреждения

социального обслуживания, учреждения профессионального образования, места

прохождения военной службы, учреждения,  исполняющего  наказание  в  виде

лишения свободы), в _______ году прекращение опеки (попечительства).

Обязуюсь  предоставить  жилое  помещение  для  обследования  на   предмет

необходимости проведения ремонта "_____" "___________" 201__ г.

Единовременную денежную выплату  на  ремонт  жилого    помещения    прошу

перечислить на лицевой счет N _______________, открытый в _______________

филиале кредитного учреждения банковской системы РФ (копию сберегательной

книжки представляю).

Согласен (а) на обработку представленных персональных   данных   в  целях

предоставления мне единовременной денежной  выплаты  на   ремонт   жилого

помещения, включая передачу данных  в  департамент  труда  и  социального

развития Воронежской области в целях осуществления  контрольных  функций,

получения у  третьих  лиц   дополнительных    сведений,   которые   могут

потребоваться для предоставления мне единовременной денежной выплаты   на

ремонт жилого помещения,  а также  получения  недостающих  документов   и

использование данной информации при решении вопроса о предоставлении  или

об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты   на    ремонт

жилого помещения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

"____" ____________ 201___ г. _______________________

                                (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты "___" ___________ 201__ г.

_________________________________________________________________________

             (подпись, Ф.И.О., должность специалиста)

                             Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                                 (фамилия, И.О.)

о предоставлении единовременной выплаты на  ремонт  жилого   помещения  с

приложением _____ документов принято "____" _______________ 201__ года  и

зарегистрировано под N ______ в филиале казенного учреждения  "Управление

социальной защиты населения Воронежской области".

Подпись специалиста ____________________________________"