Приложение 2

Приложение 2
к приказу
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 25 июля 2012 г. N 3069/ОД

"Приложение 4
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты на ремонт жилого
помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                                                    Управляющему филиалом

                                 казенного учреждения Воронежской области

                                            "Управление социальной защиты

                                           населения Воронежской области"

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                                                 (Ф.И.О.)

                                                  проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                   Паспорт N _______ серия ________ выдан

                                 ________________________________________

                                                       (кем, когда выдан)

                                 тел. ___________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество сособственника/законного представителя)

отношусь  к  категории  детей-сирот  (детей,  оставшихся  без   попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и  детей,   оставшихся  без попечения

родителей), являюсь сособственником жилого помещения ____________________

________________________________________________________________________,

                        (дом, квартира, комната)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

даю свое согласие на получение __________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (кому - фамилия, имя, отчество - полностью)

единовременной денежной выплаты    на    ремонт     жилого     помещении,

предусмотренной Законом Воронежской    области   от   14.11.2008 N 103-ОЗ

"О социальной поддержке отдельных    категорий   граждан   в  Воронежской

области".

К заявлению прилагаю следующие документы:

N/N	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

"____" ________ 201___ г. _______________________________________________

                         (подпись сособственника/законного представителя)

Заявление и документы приняты "___" ________ 201__ г. ___________________

                                                       (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста)

                             Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

о согласии на предоставление  единовременной  выплаты  на  ремонт  жилого

помещения с приложением ____ документов принято "___" ________ 201__ года

и зарегистрировано под   N ______ в    филиале    казенного    учреждения

"Управление социальной защиты населения Воронежской   области".   Подпись

специалиста ________________"

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа по принятию решения)

_________________________________________________________________________

                                   РЕШЕНИЕ

                          О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

от "____" ___________ 20___ г. N ________

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество обратившегося гражданина (ки)

             указываются полностью в именительном падеже)

проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________,

обратившегося (ейся) за назначением денежной выплаты, рассмотрены.

По результатам рассмотрения решено назначить   ему  (ей)   единовременную

денежную выплату по категории:

_________________________________________________________________________

               (наименование денежной выплаты и категория)

на основании ст. 97.10 Закона Воронежской области от  14.11.2008 N 103-ОЗ

"О социальной поддержке отдельных  категорий   граждан    в   Воронежской

области"

_________________________________________________________________________

                          (номер статьи и название закона)

в размере ___________________________________________

М.П.

_________________________________________________________________________

    (подпись) (фамилия и инициалы управляющего филиала КУ ВО "УСЗН")

Специалист филиала КУ ВО "УСЗН", ответственный  за   подготовку   проекта

решения

___________________________________________

      (подпись) (фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

        (наименование уполномоченного органа по принятию решения)

_________________________________________________________________________

                                 РЕШЕНИЕ

                 ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

от "____" ___________ 20___ г. N ________

Заявление и документы гражданина (ки) __________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество

                                          обратившегося гражданина (ки)

                                            указываются полностью в

                                               именительном падеже)

проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________,

обратившегося (ейся) за назначением денежной выплаты по категории:

________________________________________________________________________,

                (наименование денежной выплаты и категории)

рассмотрены.

В результате рассмотрения установлено следующее: ________________________

_________________________________________________________________________

(обоснование (причина), послужившее обоснованием (причиной) для принятия

                        решения об отказе в назначении)

В связи с вышеизложенным решено отказать ему(ей) в  назначении   денежной

выплаты.

Решение об отказе в назначении денежной выплаты может быть обжаловано   в

казенное учреждение Воронежской  области  "Управление  социальной  защиты

населения Воронежской области" или в судебном порядке.

М.П.

_________________________________________________________________________

     (подпись) (фамилия и инициалы управляющего филиала КУ ВО "УСЗН")

Специалист КУ ВО "УСЗН", ответственный за  подготовку   проекта   решения

___________________________________________

       (подпись) (фамилия и инициалы)