Приложение

Приложение
к приказу
департамента культуры и архивного
дела Воронежской области
от 13 июля 2012 г. N 395-ОД

"Приложение 1
к Административному регламенту
департамента культуры и архивного дела
Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации об объектах
культурного наследия регионального значения,
находящихся на территории Воронежской области
и включенных в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

                                                             Руководителю

                                   департамента культуры и архивного дела

                                                      Воронежской области

                                   от ___________________________________

                                          (наименование юридического лица

                                               или фамилия, имя, отчество

                                                        физического лица)

                                                                   адрес:

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ ОБ ОБЪЕКТЕ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

Прошу предоставить  информацию(*)   об  объекте    культурного   наследия

(памятнике истории и культуры) __________________________________________

                              (наименование объекта культурного наследия)

расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

    /-\ сведения о наименовании объекта;

    \-/

    /-\ сведения о времени  возникновения или дате создания объекта, дате

    \-/ основных изменений (перестроек)  данного объекта   и (или)   дате

связанного с ним исторического события;

    /-\ сведения о местонахождении объекта;

    \-/

    /-\ сведения о категории историко-культурного значения объекта;

    \-/

    /-\ сведения о виде объекта;

    \-/

    /-\ описание  особенностей  объекта,   послуживших  основаниями   для

    \-/ включения его в реестр и  подлежащих   обязательному   сохранению

(далее - предмет охраны);

    /-\ описание границ территории объекта;

    \-/

    /-\ фотографическое изображение объекта;

    \-/

    /-\ сведения   об  органе государственной власти, принявшем решение о

    \-/ включении объекта культурного наследия в реестр;

    /-\ номер и  дата  принятия  решения  органа государственной власти о

    \-/ включении объекта культурного наследия в реестр.

    /-\сведения о наличии зон охраны объекта культурного наследия.

    \-/

    Информацию прошу выдать _____________________________________________

          (указать способ передачи: лично заявителю, уполномоченному лицу

               или отправить по почте, представить в электронном виде)

    ___________________________ _____________ _________________________

      (наименование должности      (подпись)     (расшифровка подписи)

     руководителя организации

      - для юридических лиц)

    __________________________

    (*) Нужное отметить."