Приложение 12. Извещение об отказе от подписания договора водопользования

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов и экологии Воронежской области от 3 июня 2013 г. N 167 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 12

к Административному регламенту(с изменениями от 3 июня 2013 г.)

      ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОДПИСАНИЯ ДОГОВОРА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

           вх. N ________ от "___" _____________ 20___ г.

Бланк организации (при наличии)                 Руководителю Департамента

Дата, исх. номер

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

                                физического лица)

действующего на основании:

_________________________________________________________________________

                                (указать вид документа)

зарегистрированного ____________________________________________________,

                      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

__________________________________________ от "___" ___________ 20___ г.,

 (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" __________________ г. ______________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

место нахождения (адрес) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

По заявлению вх. N ______ от "___" _________ 20___ г. на предоставление

водного объекта в пользование:

_________________________________________________________________________

                    (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в

                                    пользование акватории)

_________________________________________________________________________

      (географические координаты участка водопользования, площадь

                            акватории в кв. км)

для следующих заявленных целей:

_________________________________________________________________________

         (указывается цель использования водного объекта)

извещает об отказе от подписания договора водопользования.

"___" _____________ 20___ г.  ______________________  ___________________

         (дата)                  (Ф.И.О.)                 (подпись)

                                             М.П. (для юридического лица)