Приложение 1. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов и экологии Воронежской области от 21 апреля 2017 г. N 194 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту(с изменениями от 3 июня 2013 г.,
5 декабря 2014 г., 21 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                               Заявление

     о предоставлении водного объекта или его части в пользование

  на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

                                            Руководителю департамента

                                            природных ресурсов и экологии

                                            Воронежской области

                                            Ф.И.О. руководителя: ________

                                            Адрес Департамента:

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма, место

  нахождения, банковские реквизиты - для юридического лица, Ф.И.О., место

жительства, данные документа, удостоверяющего личность - для физического

                лица и индивидуального предпринимателя

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) ____________________________________________

зарегистрированного _____________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии _______ N __________ код подразделения ___________________,

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _______________ г. _________________________________________

                                   (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                      (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                 (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                   юридического лица без доверенности в силу

                       закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                              (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"_____" ______________ г., N в реестре _________________________________,

по иным основаниям ______________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                     (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в

пользование акватории (географические координаты участка водопользования,

                      площадь акватории в кв. м)

_________________________________________________________________________

          (обоснование вида, цели и срока водопользования)

для (нужное отметить):

/-\

| | сброса сточных, в том числе дренажных, вод

\-/

/-\

| | строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений

\-/

/-\

| | создания      стационарных      и     (или)    плавучих    платформ,

\-/ искусственных   островов   на  землях, покрытых поверхностными водами

/-\

| | строительства гидротехнических сооружении, мостов, а также  подводных

\-/ и подземных   переходов, трубопроводов, подводных линий связи, других

линейных объектов, если такое   строительство  связано с изменением дна и

берегов водных объектов

/-\

| | разведки и добычи полезных ископаемых

\-/

/-\

| | проведения    дноуглубительных, взрывных,   буровых   и других работ,

\-/ связанных с изменением дна и берегов водных объектов

/-\

| | подъема затонувших судов

\-/

/-\

| | сплава древесины в плотах и с применением кошелей

\-/

/-\

| | забора     (изъятия)    водных  ресурсов     для     орошения  земель

\-/ сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ)

/-\

| | организованного    отдыха   детей, а   также   организованного отдыха

\-/ ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов

/-\

| | забора  (изъятия) водных  ресурсов из поверхностных водных объектов и

\-/ их сброса при осуществлении аквакультуры (рыбоводства)

сроком с "______" ________ 20_____ г. по "____" __________ 20________ г.

   (указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил (а).

"____" _______________ 20_______ г. "_____" ч. "__________" мин.

    (дата и время подачи заявления)

________________________________/ _____________________________

(подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

N записи в таблице учета входящих документов