Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 4
к приказу
департамента промышленности и
транспорта Воронежской области
от 28 декабря 2012 г. N 299

                   ДЕПАРТАМЕНТ ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ТРАНСПОРТА

                            ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

         ___________________________________________________________

         пл. Ленина, 1, г. Воронеж, 394018, тел./факс (473)277-72-25

                           ПРОТОКОЛ N __________

                 об административном правонарушении

____________________                           "___" ___________ 20___ г.

(место составления)                                 (дата составления)

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (должность, специальное звание, Ф.И.О. (полностью) должностного лица,

                          составившего протокол)

составил в  соответствии  со  статьей  28.2  Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях настоящий протокол в отношении ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (полностью), дата и место рождения, адрес места жительства,

      место работы и должность, данные паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность физического лица, наименование и место

нахождения юридического лица, в отношении которого составляется протокол,

             Ф.И.О. (полностью) и должность его представителя)

о том, что ______________________________________________________________

              (дата, время (период) и место совершения правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (кратко описываются действия (бездействие), совершенные физическим или

                            юридическим лицом)

то  есть  совершил(а)  правонарушение(я),  ответственность за которое(ые)

предусмотрена частью (частями) ____________ статьи (статей) _____________

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Свидетели:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)

Лицу,  в  отношении  которого составлен протокол, или его   представителю

разъяснены   ст.51   Конституции      Российской  Федерации  и его права,

предусмотренные ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях.

_________________________________________   _____________________________

   (подпись лица, в отношении которого             (фамилия, инициалы)

составлен протокол, или его представителя)

Объяснение  лица,  в  отношении  которого  составлен  протокол,  или  его

представителя: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________         _______________________

   (подпись лица, в отношении которого               (фамилия, инициалы)

составлен протокол, или его представителя)

Дополнительные сведения, необходимые для разрешения дела ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подпись должностного лица, составившего протокол:

_____________________________               _____________________________

         (подпись)                                (фамилия, инициалы)

С протоколом ознакомлен(а):

________________________________________         ________________________

   (подпись лица, в отношении которого               (фамилия, инициалы)

составлен протокол, или его представителя)

Запись об отказе подписания протокола ___________________________________

_________________________________________________________________________

Для рассмотрения дела необходимо явиться

"_____" _________________ 20___ г. в ________ час. по адресу:

_________________________________________________________________________

Копию протокола получил(а):

_______________________________________         _________________________

   (подпись лица, в отношении которого               (фамилия, инициалы)

составлен протокол, или его представителя)

Статья 51 Конституции РФ

Никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего  супруга   и

близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.

Статья 25.1 КоАП РФ. Лицо, в отношении которого ведется  производство  по

делу об административном правонарушении

Лицо,   в   отношении   которого   ведется   производство   по  делу   об

административном правонарушении, вправе знакомиться со  всеми материалами

дела, давать    объяснения,    представлять    доказательства,   заявлять

ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также

иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом.