Приложение N 2. Заявление о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к приказу
департамента промышленности и
транспорта Воронежской области
от 28 декабря 2012 г. N 299

                                        В _______________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                         от департамента промышленности и

                                          транспорта Воронежской области,

                                       юридический адрес: площадь Ленина,

                                             дом 1, город Воронеж, 394018

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о согласовании департаментом промышленности и транспорта

         Воронежской области с органом прокуратуры проведения

            внеплановой выездной проверки юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

1.  В соответствии со статьей 10 Федерального закона от  26 декабря  2008

года   N   294-ФЗ  "О  защите   прав   юридических   лиц и индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального     контроля"            ("Собрание       законодательства

Российской   Федерации",  2008,  N  52,  ст. 6249)   просим  согласия  на

проведение внеплановой выездной проверки в отношении ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица, государственный

        регистрационный номер записи о государственной регистрации

         юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

        отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

      государственный регистрационный номер записи о государственной

   регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                            налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

           при осуществлении государственного контроля (надзора)

                        и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" ____________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ____________ 20___ года.

    (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора) и

                         муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

                  (копия приказа руководителя, заместителя руководителя

             департамента промышленности и транспорта Воронежской области

                 о проведении внеплановой выездной проверки; документы,

              содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                                внеплановой проверки)

________________________________   ____________   _______________________

(наименование должностного лица)    (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                (в случае, если имеется))

              М.П.

Дата и время составления документа: _______________________________