Приложение N 5. Информация о случае выявления у иностранного гражданина положительного результата исследования на ВИЧ-инфекцию в ИФА

Приложение N 5
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 22 января 2013 г. N 78

                                 Информация

   о случае выявления у иностранного гражданина положительного результата

                    исследования на ВИЧ-инфекцию в ИФА

1. Ф.И.О.

2. Пол:

3. Дата, год рождения:

4. Гражданство:

5. Паспорт: номер, серия, дата выдачи паспорта, орган выдачи(*).

6. Адрес регистрации по паспорту:

7. Адрес пребывания в Воронежской области:

8. Семейное положение:

9. Сведения о детях:

10. Сведения из медицинской документации:

Иностранный гражданин ФИО _______________________________________________

проходил    медицинское   освидетельствование   в    (наименование   ЛПО)

_____________________________________________________, дата _____________

Дотестовое консультирование проведено ___________ врачом ________________

                                          дата            специальность

(ФИО) ______________________________________

Лабораторные исследования проведены на базе лаборатории  ИФА  диагностики

наименование ЛПО ________________________________________________________

Результаты: ИФА: дата,  номер  анализа,  результат,   наименование   тест

системы, серия, срок годности, производитель

Послетестовое консультирование проведено ___________ врачом _____________

                                           дата             специальность

ФИО ________________________________________

Иностранному гражданину  Ф.И.О   установлен   диагноз:   полный   диагноз

согласно МКБ-10  , экстренное извещение от   дата, номер   в филиал  ФБУЗ

"Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области" подано.(**)

Последнее посещение врача                                 (специальность)

Дата _______________ ФИО ________________________________________________

Главный врач подпись _________________ ФИО _________________

Исполнитель

ФИО                           МП

Тел.

______________________________

(*) ксерокопия паспорта, подтверждающая указанные сведения, прилагается.

(**) заполняется при неявке на дополнительное  обследование  в  БУЗ   ВО

ВОЦПБСИЗ и установлении диагноза ВИЧ-инфекции доверенным врачом ЛПО