Приложение 1

Приложение 1
к приказу
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 29 января 2013 г. N 380/ОД

"Приложение 1
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты на ремонт жилого
помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                                                    Управляющему филиалом

                                                     казенного учреждения

                                                      Воронежской области

                                            "Управление социальной защиты

                                           населения Воронежской области"

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                                                  проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                   Паспорт N _______ серия ________ выдан

                                 ________________________________________

                                                 (кем, когда)

                                           тел. _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

отношусь к  категории  детей-сирот  (детей,  оставшихся   без   попечения

родителей, лиц из числа  детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения

родителей),  прошу  назначить  мне  денежную  выплату  в  соответствии  с

Законом Воронежской  области  от  14.11.2008   N   103-ОЗ  "О  социальной

поддержке отдельных  категорий  граждан   в   Воронежской   области"   на

ремонт  жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

являюсь собственником жилого помещения __________________________________

________________________________________________________________________,

                         (дом, квартира, комната)

кроме меня собственником(ами) жилого помещения является(ются) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество)

________________________________________________________________________.

Жилое помещение требует следующего ремонта:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В  ________ году окончил пребывание в ___________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование и адрес образовательного   учреждения,   учреждения

   социального  обслуживания,  места прохождения  военной  службы,

  учреждения,  исполняющего  наказание  в виде лишения свободы), в ______

              году прекращение опеки (попечительства).

Обязуюсь  предоставить  жилое  помещение  для  обследования   на  предмет

необходимости проведения ремонта "_____" "___________" 201_ г.

Единовременную  денежную  выплату  на  ремонт  жилого   помещения   прошу

перечислить    на    лицевой    счет   N   _______________,   открытый

в __________________________ филиале   кредитного  учреждения  банковской

системы РФ (копию сберегательной книжки представляю).

Предупрежден(а)  об  ответственности  за   предоставление   недостоверной

информации.

Согласен(а) на  обработку  представленных  персональных  данных  в  целях

предоставления мне  единовременной  денежной  выплаты  на  ремонт  жилого

помещения, включая передачу данных  в  департамент  труда  и  социального

развития Воронежской области в целях осуществления  контрольных  функций,

получения   у   третьих   лиц   дополнительных  сведений,  которые  могут

потребоваться для предоставления мне единовременной денежной  выплаты  на

ремонт жилого помещения, а также получения   недостающих   документов   и

использование данной информации при решении вопроса о предоставлении  или

об отказе в предоставлении   единовременной  денежной  выплаты  на ремонт

жилого помещения.

Мое жилое помещение не признано непригодным  для  проживания,  аварийным,

подлежащим  сносу и реконструкции.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

"____" ____________ 201___ г.                        ____________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты "___" ___________ 201__ г.

_________________________________________________________________________

                 (подпись, Ф.И.О., должность специалиста)

                           Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

о предоставлении  единовременной  выплаты  на  ремонт  жилого помещения с

приложением _____ документов принято "____" _______________ 201__ года  и

зарегистрировано под N ______ в филиале КУВО "УСЗН".

Подпись специалиста ____________________________________"