Приложение 2

Приложение 2
к приказу
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 29 января 2013 г. N 380/ОД

"Приложение 4
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты на ремонт жилого
помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                                                    Управляющему филиалом

                                                     казенного учреждения

                                                      Воронежской области

                                            "Управление социальной защиты

                                           населения Воронежской области"

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                                                  проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                   Паспорт N _______ серия ________ выдан

                                 ________________________________________

                                               (кем, когда выдан)

                                           тел. _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество сособственника/законного представителя)

отношусь к категории детей-сирот   (детей,   оставшихся   без   попечения

родителей, лиц из числа   детей-сирот    и    детей,    оставшихся    без

попечения родителей), являюсь сособственником жилого помещения

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (дом, квартира, комната)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

даю свое согласие на получение __________________________________________

_________________________________________________________________________

                (кому - фамилия, имя, отчество - полностью)

единовременной   денежной    выплаты   на   ремонт   жилого    помещении,

предусмотренной Законом Воронежской области   от  14.11.2008   N   103-ОЗ

"О социальной  поддержке отдельных  категорий   граждан   в   Воронежской

области".

Мое жилое помещение не признано непригодным для  проживания,   аварийным,

подлежащим сносу и реконструкции.

Предупрежден(а) об ответственности   за   предоставление    недостоверной

информации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N/N	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

"____" ________ 201___ г.  ______________________________________________

                         (подпись сособственника/законного представителя)

Заявление и документы приняты "___"  ________ 201__ г. __________________

                                                        (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста)

                             Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

о согласии на предоставление  единовременной  выплаты  на  ремонт  жилого

помещения с приложением _____ документов принято "___" _______ 201__ года

и зарегистрировано под N ______ в  филиале КУВО "УСЗН".

Подпись специалиста _______ ________________"