Приложение 2. Заявление на получение специального разрешение для перевозки опасного, крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования Российской Федерации

Приложение 2

Исх. от _________ N ____________

Поступило в Управление __________________ N

Заявление
на получение специального разрешение для перевозки опасного, крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования Российской Федерации

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: _________________________

__________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:___________________________

__________________________________________________________________________

Маршрут движения (начальный и конечный пункты с указанием улицы в городе):

__________________________________________________________________________

Вид перевозки: ___________________________________________________________

                               (межрегиональная, местная)

__________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

1

2

                                   /---\

Категория груза                    | 3 |

Характеристика груза: наименование \---/__________________________________

         /---\                                  /---\

Габариты | 4 |__________________________(м) вес | 5 |__________________(т)

         \---/                                  \---/

Количество автопоездов ___________________________________________________

Параметры автопоезда:

                    /---\                       /---\

Марка(и) тягача(ей) | 6 |____________________ N | 7 |_____________________

                    \---/                       \---/

                                     /---\               /---\

Марка(и) прицепа(ов)/полуприцепа(ов) | 8 |____________ N | 9 |____________

                                     \---/               \---/

/----\                       /-\  /-\  /-\  /-\  /-\  /-\  /-\  /-\

| 10 |Расстояние между осями |1|  |2|  |3|  |4|  |5|  |6|  |7|  |8| (м)

\----/              /----\  /---------------------------------------\

Нагрузки на оси (т) | 11 |  |    |    |    |    |    |    |    |    | т

                    \----/  \----+----+-----------------------------/

количество осей _________ полная | 12 |________ (т), в том числе

                          масса  \----/

       /----\                                         /----\

Тягача | 13 |__________ Порожнего прицепа/полуприцепа | 14 |__________ (т)

       \----/                                         \----/

                                 /----\          /----\          /----\

габариты автопоезда (м):   длина | 15 |   ширина | 16 |   высота | 17 |

                                 \----/          \----/          \----/

радиус поворота с грузом _____________________________________________ (м)

Вид сопровождения        _________________________________________________

                             (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда _________________________ км/ч

Оплату гарантируем (банковские реквизиты):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перевозчик груза,

подавший заявление ___________________ _________________ _________________

                       (должность)         (подпись)         (фамилия)

                                       М.П.

__________________________________________________________________________