Приложение 2. Заявление

Приложение 2

Форма заявления на выдачу согласования

Руководителю управления

автомобильных дорог

и дорожной деятельности

Воронежской области

__________________________

(Ф.И.О. руководителя)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая

форма и наименование юридического лица,

почтовый адрес с указанием индекса,

контактный телефон, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу Вас согласовать планируемое размещение ________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указать наименование коммуникаций)

в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования

регионального или межмуниципального значения при проектировании

прокладки (или переустройства инженерных коммуникаций)

_________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

(наименование автомобильной дороги)

на участке с км ____ + ____ до км ____ + ____, проходящей по территории

_____________________________________________________________.

(наименование муниципального района)

Подпись заявителя

Дата