Постановление Правительства Воронежской области от 11 июля 2011 г. N 579 "Об утверждении Положения об оказании целевой адресной государственной поддержки гражданам в сфере жилищного ипотечного кредитования на 2011 - 2015 годы"

В целях реализации мероприятий в области социальной политики долгосрочной областной целевой программы "Развитие системы жилищного ипотечного кредитования населения Воронежской области на 2011 - 2015 годы", утвержденной постановлением Правительства Воронежской области от 29.09.2010 N 815 (в редакции постановления Правительства Воронежской области от 27.05.2011 N 445) "Об утверждении долгосрочной областной целевой программы "Развитие системы жилищного ипотечного кредитования населения Воронежской области на 2011 - 2015 годы" Правительство Воронежской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемое Положение об оказании целевой адресной государственной поддержки гражданам в сфере жилищного ипотечного кредитования на 2011 - 2015 годы.

2. Департаменту финансово-бюджетной политики Воронежской области (Сафонова) ежегодно предусматривать в областном бюджете средства на государственную поддержку отдельных категорий граждан в сфере жилищного ипотечного кредитования в объёмах, предусмотренных долгосрочной областной целевой программой "Развитие системы жилищного ипотечного кредитования населения Воронежской области на 2011 - 2015 годы".

Департаменту экономического развития Воронежской области (Букреев) обеспечить освоение выделенных средств.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя губернатора Воронежской области - первого заместителя председателя Правительства Воронежской области Гусева А.В.

Губернатор Воронежской области

А.В. Гордеев

Положение
об оказании целевой адресной государственной поддержки гражданам в сфере жилищного ипотечного кредитования на 2011 - 2015 годы
(утв. постановлением Правительства Воронежской области
от 11 июля 2011 г. N 579)

1. Положение об оказании целевой адресной государственной поддержки гражданам в сфере жилищного ипотечного кредитования на 2011-2015 годы (далее - Положение) разработано в целях реализации долгосрочной областной целевой программы "Развитие жилищного ипотечного кредитования населения Воронежской области на 2011 - 2015 годы", утвержденной постановлением Правительства Воронежской области от 29.09.2010 N 815 (в редакции постановления Правительства Воронежской области от 27.05.2011 N 445) "Об утверждении долгосрочной областной целевой программы "Развитие системы жилищного ипотечного кредитования населения Воронежской области на 2011 - 2015 годы" (далее - Программа), и регламентирует порядок оказания государственной поддержки за счет средств областного бюджета отдельным категориям граждан, постоянно проживающих на территории Воронежской области, нуждающихся в улучшении жилищных условий и приобретающих жильё в системе жилищного ипотечного кредитования (далее - отдельные категории граждан).

2. Граждане, которые с намерением приобретения права претендовать на оказание им государственной поддержки в приобретении жилья в рамках Программы, совершили действия, в результате которых такие граждане могут подпадать под понятие "нуждающиеся в улучшении жилищных условий", применяемое в целях реализации Программы (далее - намеренное ухудшение гражданами своих жилищных условий), могут рассматриваться как нуждающиеся в жилых помещениях в целях участия в Программе не ранее чем через пять лет со дня совершения указанных намеренных действий.

2.1. Под намеренным ухудшением гражданами своих жилищных условий в рамках настоящего Положения понимаются действия, связанные с необоснованным изменением порядка пользования жилыми помещениями, обменом жилых помещений, выделением доли жилых помещений собственниками, отчуждением жилых помещений или их частей, отказами от участия в бесплатной приватизации жилого помещения, переселением в специализированное жилое помещение или на жилую площадь на условиях поднайма.

2.2. В целях реализации настоящего Положения не являются действиями по намеренному ухудшению гражданами своих жилищных условий:

2.2.1. Вселение в жилые помещения:

а) супруга (супруги);

б) несовершеннолетних детей по месту жительства любого из родителей;

в) нетрудоспособных и ограниченно трудоспособных родителей (лица в возрасте старше трудоспособного и инвалиды);

г) иждивенцев, иных лиц в судебном порядке.

При определении уровня обеспеченности граждан общей площадью жилых помещений в отношении вселенных ими лиц учитывается:

наличие у них жилых помещений или долей в жилых помещениях на праве собственности;

общая площадь отчужденных ими жилых помещений или их частей.

При совершении вселенными лицами сделок по отчуждению жилых помещений или их частей применяются правила пункта 2 настоящего Положения.

Определение уровня обеспеченности граждан общей площадью жилых помещений осуществляется исходя из числа лиц, постоянно зарегистрированных в этих жилых помещениях, и суммарной площади всех жилых помещений, занимаемых гражданами и членами их семей по договорам социального найма и (или) принадлежащих им на праве собственности, и жилых помещений, принадлежащих вселенным ими лицам.

2.2.2. Утрата права собственности на жилые помещения в связи с признанием сделки с жилым помещением недействительной в судебном порядке.

2.2.3. Безвозмездная передача жилого помещения по предыдущему месту жительства в муниципальную собственность или в государственную собственность Воронежской области.

2.2.4. Расторжение договора ренты по инициативе получателя ренты с возвратом жилого помещения получателю ренты.

2.2.5. Отказ от принятия дара одаряемым, отказ дарителя от исполнения договора дарения.

При рассмотрении вопросов, связанных с действиями, указанными в пункте 2 настоящего Положения, бремя доказывания правомерности своих действий возлагается на граждан, имеющих намерение приобрести право претендовать на оказание им государственной поддержки в приобретении жилья в рамках Программы.

3. Право претендовать на государственную поддержку за счет средств областного бюджета по условиям настоящего Положения имеют отдельные категории граждан, являющиеся заемщиками или созаемщиками по ипотечным кредитам (займам), предоставленным кредитными организациями (организациями-заимодавцами) на приобретение или строительство жилого помещения по месту жительства заявителя (в границах соответствующего населенного пункта) и имеющим на момент обращения претендента статус действующих (далее - Заемщики). При этом предметом ипотеки должно являться приобретаемое Заемщиком жилое помещение.

4. Состав семьи Заемщика в целях реализации настоящего Положения определяется в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации с учётом требований подпункта. 4.1 настоящего Положения.

4.1. Дети старше 18 лет в состав семьи Заемщика не включаются, за исключением обучающихся с отрывом от производства в образовательных учреждениях, до окончания обучения, но не более чем до достижения ими 23-летнего возраста.

5. Государственная поддержка за счет средств областного бюджета по условиям настоящего Положения (далее - социальные выплаты) не предоставляется в случаях, если сделка купли-продажи жилого дома, квартиры, комнаты или доли (долей) в них совершается между физическими лицами, являющимися взаимозависимыми.

5.1. В целях реализации настоящего Положения под взаимозависимыми лицами понимаются физические лица, отношения между которыми могут оказывать влияние на цели, условия или экономические результаты сделки по приобретению жилья, а именно:

- лица состоят в брачных отношениях, отношениях родства или свойства, усыновителя и усыновленного, попечителя и опекаемого.

6. Механизм реализации права Заемщика на социальные выплаты основывается на заявительном принципе.

Заявление своего права претендовать на социальные выплаты носит для Заемщика и членов его семьи инициативный и добровольный характер.

7. Вид социальной выплаты в форме возмещения первоначального взноса (части первоначального взноса) за приобретаемое жилье, уплаченного заемщиком за счет собственных средств, или возмещения заемщику части платежей в погашение основного долга по ипотечному жилищному кредиту (займу) выбирается Заемщиком самостоятельно и указывается при заявлении им права претендовать на социальные выплаты.

Размер указанных выплат в обоих случаях не должен превышать установленного настоящим Положением норматива и суммы фактически произведенных Заемщиком расходов (собственные средства Заемщика) по приобретению жилого помещения с помощью ипотечного кредита (займа).

Произведенные расходы Заемщик обязан подтвердить платежными документами, оформленными в установленном порядке (квитанции, чеки, приходный кассовый ордер, банковские выписки по операциям на счете, нотариально заверенные расписки физических лиц). Копии представленных платежных документов заверяются исполнителем мероприятия "Государственная (областная) поддержка системы жилищного ипотечного кредитования" Программы - ОАО "Агентство жилищного ипотечного кредитования Воронежской области" (далее - Исполнитель Программы).

7.1. Возмещению за счет средств областного бюджета по условиям настоящего Положения не подлежат расходы по строительству или приобретению жилого дома, квартиры, комнаты или доли (долей) в них, произведенные за счет средств работодателей или иных лиц, материнского (семейного) капитала, выплат, предоставленных из средств федерального бюджета и местных бюджетов.

7.2. Социальная выплата не должна превышать:

1) для молодых семей, не имеющих в своём составе детей, и работников бюджетной сферы - 20 процентов от расчетной стоимости жилого помещения.

2) для молодых семей, имеющих в своём составе одного ребенка:

при размере ипотечного кредита менее 70 процентов от стоимости приобретенного жилья - 20 процентов от расчетной стоимости жилого помещения;

при размере ипотечного кредита 70 - 85 процентов от стоимости приобретенного жилья - 25 процентов от расчетной стоимости жилого помещения;

при размере ипотечного кредита более 85 процентов от стоимости приобретенного жилья - 30 процентов от расчетной стоимости жилого помещения.

3) для молодых семей, имеющих в своём составе двоих детей, и многодетных семей:

при размере ипотечного кредита менее 70 процентов от стоимости приобретенного жилья - 25 процентов от расчетной стоимости жилого помещения;

при размере ипотечного кредита 70 - 85 процентов от стоимости приобретенного жилья - 30 процентов от расчетной стоимости жилого помещения;

при размере ипотечного кредита более 85 процентов от стоимости приобретенного жилья - 40 процентов от расчетной стоимости жилого помещения.

7.3. Расчетная стоимость жилого помещения определяется исходя из:

7.3.1 Нормы предоставления площади жилого помещения:

1) одиноко проживающим гражданам - не менее 33 квадратных метров общей площади;

2) семьям, состоящим из двух человек, - не менее 42 квадратных метров общей площади;

3) семьям, состоящим из трех и более человек, - не менее 18 квадратных метров общей площади на одного члена семьи.

В целях реализации настоящего Положения при расчете социальной выплаты применяется нижняя граница нормы предоставления площади жилого помещения.

В случае, если на момент заявления своего права претендовать на социальные выплаты Заемщик и (или) члены его семьи имели жилые помещения, принадлежащие им на праве собственности, размер нормы предоставления площади жилого помещения, применяемый для расчета социальной выплаты, уменьшается на величину общей площади жилых помещений, принадлежащих Заемщику и (или) членам его семьи на праве собственности.

7.3.2. Размера средней рыночной стоимости одного квадратного метра общей площади жилья по Воронежской области, устанавливаемой федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством Российской Федерации (далее - средняя рыночная стоимость одного квадратного метра общей площади жилья).

При определении размера социальной выплаты Заемщику в расчет принимается средняя рыночная стоимость одного квадратного метра общей площади жилья на квартал года, в который попадает дата заключения кредитного договора.

8. В целях подтверждения своего права на социальную выплату и её получения в установленном порядке Заемщик обращается с заявлением к Исполнителю Программы. Форма заявления приведена в приложении 1 к настоящему Положению.

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копии паспортов членов семьи, достигших четырнадцати лет (все страницы);

- копии свидетельств о рождении членов семьи, не достигших 14 лет;

- копия свидетельства о заключении (расторжении) брака;

- заверенная работодателем копия трудовой книжки (для лиц, претендующих на государственную поддержку в качестве работников бюджетной сферы);

- выписку из домовой книги (по квартирной карточке) для лиц, имеющих постоянную регистрацию в многоквартирных жилых домах, или копию домовой книги, содержащую сведения о прописанных лицах, для лиц, имеющих постоянную регистрацию в частных жилых домовладениях;

- копии документов, подтверждающих право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение, по месту жительства (постоянной регистрации) заявителя и членов его семьи (за пять лет, предшествующих заявлению права претендовать на социальные выплаты);

- выписка из единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о существующих правах заявителя и членов его семьи на объекты недвижимого имущества (жилые помещения), расположенные на территории Воронежской области (на дату обращения);

- справка органов технической инвентаризации о наличии у заявителя и членов его семьи жилых помещений на территории Воронежской области на праве личной собственности (по правам, зарегистрированным до 01.02.1998);

- копия кредитного договора или договора займа;

- копия договора купли-продажи жилого помещения или договора участия в долевом финансировании строительства многоквартирного жилого дома или уступки права требования жилого помещения, зарегистрированные в соответствии с законодательством о государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним, акта передачи и справки органов технической инвентаризации (кадастрового паспорта) жилого помещения;

- копия свидетельства о государственной регистрации права собственности на приобретенное жилое помещение с обременением (ипотека в силу закона) или копия договора об ипотеке, зарегистрированный в соответствии с законодательством о государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним (ипотека в силу договора).

Исполнитель Программы проверяет соответствие копий, представленных Заемщиком документов, их оригиналам, осуществляет заверение копий документов и регистрацию заявлений Заемщиков в порядке поступления.

9. Решение о подтверждении права Заемщика претендовать на социальные выплаты принимается межведомственной комиссией по рассмотрению заявлений граждан, претендующих на государственную областную поддержку в приобретении жилых помещений в рамках участия в долгосрочной областной целевой программе "Развитие системы жилищного ипотечного кредитования населения Воронежской области на 2011-2015 годы" (далее - межведомственная комиссия).

Состав межведомственной комиссии и Положение о её работе утверждаются указом губернатора Воронежской области.

10. Форма регистрации заявлений и документов Заемщиков, порядок их приема Исполнителем Программы и дальнейшей передачи, с учетом сроков, установленных федеральным законодательством для рассмотрения обращений граждан, в межведомственную комиссию, уведомления Заемщиков о принятых по их заявлениям решениях, утверждаются приказом департамента экономического развития Воронежской области - государственного заказчика мероприятия "Государственная (областная) поддержка системы жилищного ипотечного кредитования" Программы (далее - Государственный заказчик).

11. Заемщики, в отношении которых межведомственной комиссией подтверждено право претендовать на социальные выплаты, включаются в сводный реестр претендентов на оказание им государственной поддержки за счёт средств областного бюджета в приобретении жилья в системе жилищного ипотечного кредитования (далее - Претенденты).

Форма сводного реестра Претендентов утверждается Государственным заказчиком.

Сводный реестр Претендентов формируется и дополняется Исполнителем программы по состоянию на 15 число каждого месяца и согласовывается Государственным заказчиком.

12. Лица из числа Претендентов - получатели социальных выплат (далее - Получатели) включаются в сводные реестры лиц, приобретших жилье в системе жилищного ипотечного кредитования для возмещения части затрат за счет средств областного бюджета. Форма реестров утверждается Государственным заказчиком.

Сводный реестр Получателей формируется Исполнителем программы и согласовывается Государственным заказчиком.

13. Сводные реестры лиц, приобретших жилье в системе жилищного ипотечного кредитования, для возмещения части затрат за счет средств областного бюджета формируются:

- в отношении лиц, включенных в сводный реестр Получателей в предшествующих текущему финансовому году периодах, ежемесячно в первоочередном порядке по мере представления Получателями платежных документов, подтверждающих погашение ими основного долга по ипотечному кредиту;

- в отношении лиц, включенных в сводный реестр Получателей в текущем финансовому году, - не позднее 25 декабря текущего финансового года.

14. Социальные выплаты осуществляются в нижеследующем порядке.

14.1. Исполнитель программы:

- в срок до 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, на основании представленных Получателями платежных документов производит расчет сумм положенных им компенсаций из областного бюджета;

- оформляет сводный реестр лиц, приобретших жилье в системе жилищного ипотечного кредитования, для возмещения части затрат за счет средств областного бюджета, и направляет его с копиями платежных документов для согласования Государственному заказчику.

14.2. Государственный заказчик для осуществления социальных выплат представляет в департамент финансово-бюджетной политики Воронежской области сводный реестр лиц, приобретших жилье в системе жилищного ипотечного кредитования, для возмещения части затрат за счет средств областного бюджета, с приложением заверенных Исполнителем Программы копий платежных документов (далее - сводный реестр).

14.3. В целях перечисления им социальной выплаты Получатели открывают счет в банке с уведомлением Исполнителя программы о реквизитах счета.

14.4. Департамент финансово-бюджетной политики Воронежской области в соответствии с представленным Государственным заказчиком сводным реестром в установленном порядке обеспечивает перечисление Исполнителю программы денежных средств, необходимых для последующих расчетов с Получателями.

Исполнитель Программы в течение двух банковских дней с момента поступления указанных средств на свой расчетный счет производит их перечисление на счета Получателей.

15. Предоставление социальных выплат Получателям прекращается по следующим основаниям:

15.1. При достижении 31 года одним из супругов в молодой семье.

15.2. При увольнении Получателя из бюджетной организации, государственной и муниципальной службы по любым основаниям.

15.3. По заявлению Получателя.

15.4. При окончании срока реализации Программы.

15.5. В случаях:

- расторжения брака Получателем;

- утраты семьёй Получателя статуса многодетной;

- непредставления платежных документов, подтверждающих исполнение Получателем кредитного обязательства, в течение более чем шести месяцев.

16. Обязательства областного бюджета перед Получателем и членами его семьи по предоставлению социальных выплат признаются исполненными в полном объеме в случаях:

- выплаты Получателю возмещения фактически произведенных им расходов по приобретению жилого помещения в размере, установленном настоящим Положением, и в установленном им порядке;

- возникновения обстоятельств, ведущих к прекращению социальных выплат Получателю по основаниям, предусмотренным пунктом 15 настоящего Положения.

17. Государственный заказчик и Исполнитель Программы несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение возложенных на них настоящим Положением функций.

Приложение
к Положению
об оказании целевой адресной
государственной поддержки гражданам в сфере
жилищного ипотечного кредитования
на 2011 - 2015 годы

                           Исполнителю мероприятия

                           "Государственная (областная) поддержка

                           системы жилищного ипотечного кредитования"

                           долгосрочной областной целевой программы

                           "Развитие системы жилищного ипотечного

                           кредитования населения Воронежской

                           области на 2011 - 2015 годы"

                           _______________________________

                           наименование организации

Заявление
на подтверждение права претендовать на государственную поддержку в сфере ипотечного жилищного кредитования

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________,

 (фактическое место проживания)

зарегистрированный(ая) по адресу:________________________________,

 (адрес регистрации)

паспорт N _________, серия ________, выдан ______________________,

_________________________________________________________________

прошу обеспечить рассмотрение в  установленном  порядке  вопроса о

подтверждении моего права и права моей  семьи  на  государственную

поддержку в приобретении жилого помещения по ипотечному  кредиту в

рамках  участия  в  долгосрочной   областной   целевой   программе

"Развитие  системы  жилищного  ипотечного  кредитования  населения

Воронежской области на 2011 - 2015 годы" (далее - Программа).

Основание для оказания государственной поддержки:

__________________________________________________________________

(молодая семья, многодетная семья, семья работника бюджетной сферы)

Вид государственной поддержки (осуществляется по выбору  заявителя

и указывается в заявлении):

__________________________________________________________________

(возмещение первоначального взноса/части первоначального взноса за

приобретаемое жилье, уплаченного за счет собственных средств,  или

возмещение  части  платежей  в  погашение   основного   долга   по

ипотечному жилищному кредиту/займу)

К заявлению прилагаю:

1. Документы ( копии документов) согласно установленному  перечню:

(перечень прилагаемых документов пишется заявителем собственноручно)

 _________________________________

 ___________________________________

2. Подтверждение согласия членов моей семьи на заявление  от моего

имени нашего права на государственную поддержку в рамках Программы

и представление мною в этих целях их персональных данных, а  также

достоверности сведений, которые будут приниматься во внимание  при

решении   вопроса    об   оказании    государственной   поддержки,

нижеследующего содержания.

Я (заявитель) и нижеподписавшиеся члены моей  семьи  подтверждаем,

что:

1) Сделка по приобретению жилого помещения  с  помощью  ипотечного

кредита (займа) не является сделкой, совершенной между физическими

лицами, являющимися в взаимозависимыми в соответствии с подпунктом

5.1 Положения  об  оказании   целевой   адресной   государственной

поддержки гражданам в сфере жилищного ипотечного  кредитования  на

2011 - 2015 годы.

2) Никто из членов нашей семьи:

- ранее не получал государственной поддержки в приобретении жилого

помещения за счет  средств  областного  бюджета  в  рамках  других

целевых программ и по иным основаниям;

- при заявлении своего права на государственную поддержку в рамках

Программы не утаивал информации о совершении сделок по  отчуждению

жилых  помещений  в  течение   пяти  лет,  предшествующих   подаче

настоящего заявления.

3) С Положением  об  оказании  целевой  адресной   государственной

поддержки гражданам в сфере жилищного ипотечного  кредитования  на

2011 - 2015  годы  (далее  -  Положение)  ознакомлены,  с  условиями

оказания    государственной   поддержки   согласны   и   принимаем

безоговорочно.

4) Подтверждаем,  что  данное  заявление  написано добровольно и с

согласия всех членов семьи на заявление права  на  государственную

поддержку в рамках Программы и представление в этих целях от имени

заявителя (далее - Представитель семьи) их персональных данных.

Обязуемся немедленно представлять в  адрес  исполнителя  Программы

через Представителя семьи сведения, влекущие за собой  прекращение

оказание государственной поддержки согласно пункту 15 Положения.

За  непредставление  сведений  готовы  нести   ответственность   в

соответствии с действующим законодательством.

5) Осведомлены, что  для   перечисления  средств   государственной

поддержки в порядке, установленном Положением, Представитель семьи

должен будет:

 - открыть в установленном порядке банковский счёт и представить в

адрес   исполнителя   мероприятия   "Государственная   (областная)

поддержка  системы  жилищного  ипотечного  кредитования" Программы

копию договора об открытии банковского счета;

 - представить копии платежных документов, подтверждающих  затраты

семьи  по  приобретению  жилого  помещения  с  помощью  ипотечного

кредита.

 Против перечисления средств государственной поддержки  в  объёме,

положенном  нашей  семье  по  условиям   Положения,  на   открытый

Представителем семьи счет в банке не возражаем.

6) Ознакомлены   с   порядком   действий   (операций)   с   нашими

персональными данными согласно прилагаемому к настоящему заявлению

перечню документов, а также представленных дополнительно в  случае

положительного решения об оказании нам государственной поддержки в

рамках Программы.

Нам  сообщены   в  необходимом  объёме  (фамилия,  имя,  отчество,

должность) сведения о:

- лице, которое будет осуществлять приём, регистрацию,  обработку,

хранение, накопление,  систематизацию  наших  персональных  данных

(оператор);

- должностных  лицах,  которые  в  установленном   порядке   будут

принимать   решение   по   настоящему   заявлению    об   оказании

государственной  поддержки  и  в  связи  с   этим   должны   будут

ознакомиться  с  нашими  персональными  данными  согласно  перечню

документов,  прилагаемых  к  заявлению  (состав   межведомственной

комиссии);

- должностных лицах, которые в случае  положительного  решения  об

оказании нам государственной  поддержки  в  рамках Программы будут

обеспечивать перечисление средств  государственной  поддержки  и с

этой целью иметь доступ к следующим нашим персональным данным:

реквизиты    банковского    счеты    для    перечисления   средств

государственной поддержки, фамилия, имя, отчество владельца счета;

 основание для оказания поддержки;

 сумма положенной государственной поддержки и порядок её  расчета;

 затраты нашей семьи, подлежащие возмещению.

Доступ к нашим персональным данным и производство действий с  ними

в установленном порядке  в  целях получения  нашей  семьёй средств

государственной  поддержки  в  приобретении  жилого  помещения   с

помощью ипотечного кредита в рамках Программы вышеуказанному кругу

лиц разрешаем.

"___" _____ 201__г.    __________________    _____________________

                       подпись заявителя       расшифровка подписи

"___" _____ 201__г.    __________________    _____________________

                        подпись супруги (а)    расшифровка подписи

                           заявителя

"___" _____ 201__г.    __________________    _____________________

                          подпись иных         расшифровка подписи

                совершеннолетних членов семьи

Примечание:

От имени малолетних   и   граждан,   признанных   недееспособными,

заявление  подписывают  их  законные  представители  с   указанием

сведений об отношении к данному лицу (мать, отец, иное).

"___" _____ 201__г.    __________________    _____________________

                           подпись             расшифровка подписи

Дата подачи заявления: "___" _____ 201__г.

__________________                _____________________

 подпись заявителя                 расшифровка подписи