Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента транспорта и автомобильных дорог Воронежской области от 16 июня 2014 г. N 148 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

С изменениями и дополнениями от:

16 июня 2014 г.

                                   Форма заявления

                                                Руководителю департамента

                                                             транспорта и

                                                      автомобильных дорог

                                                      Воронежской области

                                           ______________________________

                                                (Ф.И.О. руководителя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                   (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая

                         форма и наименование юридического лица, почтовый

                                    адрес с указанием индекса, контактный

                                        телефон, адрес электронной почты)

                                           для физического лица - Ф.И.О.,

                                      почтовый адрес, контактный телефон,

                                    иная информация по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас заключить договор о присоединении объекта дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать тип объекта)

расположенного на км ___ + __ (вправо, влево) автомобильной дороги общего

пользования регионального или межмуниципального значения

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указать наименование автомобильной дороги)

проходящей по территории _______________________________________________.

                         (указать наименование муниципального района)

Подпись заявителя _____________________ _______________

расшифровка

Дата