Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Воронежской области от 25 июня 2012 г. N 100-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону

Воронежской области

"Избирательный кодекс

Воронежской области"

от 27 июня 2007 г. N 87-ОЗ

(с изменениями от 25 июня 2012 г.)

                      ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

        Выборы депутатов Воронежской областной Думы

              "__" __________________ года

                  (дата голосования)*(1)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата  в  депутаты

по_______________________________________________________________________

           (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________, работающего____________________

                   (дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

      - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                      представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

  даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись

       лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о

согласии  баллотироваться  в  соответствии с  частью  2 статьи 43  Закона

Воронежской области "Избирательный  кодекс  Воронежской  области"  указал

свою  принадлежность  к  политической  партии  либо  иному  общественному

объединению и свой  статус  в  данной  политической  партии  либо  данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений   о

судимости кандидата.

______________________________

*(1) Текст подстрочников, а также примечание  и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.