Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Борисоглебского городского округа
от 22 ноября 2010 г. N 3033

Протокол N _________
об административном правонарушении

  "___" ___________________ 201 __ г. ________ час. _______ мин.

__________________________________________________________________

                       (место составления)

__________________________________________________________________

                   (должность, подразделение,

__________________________________________________________________

         фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

                                           /----------------------\

Составил(а) настоящий протокол о том, что: | | | | | | | | | | |  |

                                           \----------------------/

Гражданин, должностное лицо (нужное подчеркнуть) Ф.И.О.

/------------------------------\  /--------------------------\

| | | | | | | | | | |  | | | | |  | | | | | | | | | | | | |  |

\------------------------------/  \--------------------------/

(для юридического лица указывается организационно-правовая форма,

                   полное наименование)

                   /----------------------\

Дата рождения      | | | | | | | | | | |  |

                   \----------------------/

Место рождения ___________________________________________________

                        (для гражданина и должностного лица)

Место регистрации ________________________________________________

                       (для юридического лица - юридический адрес)

__________________________________________________________________

Фактическое место жительства, телефон ____________________________

__________________________________________________________________

 (для юридического лица указывается фактическое местонахождение

                         организации)

Место работы, должность адрес, телефон ___________________________

__________________________________________________________________

Паспорт: серия _____ N __________, дата выдачи ___________________

кем выдан ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Свидетельство о гос. регистрации N _______________________________

__________________________________________________________________

             (для индивидуального предпринимателя)

Сведения об административных наказаниях, судимости

__________________________________________________________________

Владеет ли русским языком ________________________________________

Нуждается ли в помощи переводчика ________________________________

Дата, время, место и обстоятельства совершения административного

правонарушения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

то есть совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное

__________________________________________________________________

                             (статья, часть)

Закона Воронежской области от 31 декабря 2003 года N 74-ОЗ "Об

административных правонарушениях на территории Воронежской области"

Свидетели ________________________________________________________

__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, место жительства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Гр.  _____________________________________________________________

разъяснены права и обязанности,

(Ф.И.О.лица, в отношении которого ведется административное

производство (законного представителя) предусмотренные ч.1 ст.25.1

Кодекса РФ  об  административных   правонарушениях,  а  именно:

знакомиться  со  всеми  материалами    дела, давать объяснения,

представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы,

пользоваться юридической помощью защитника, и ст. 51 Конституции РФ:

никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга

и близких родственников, круг которых определяется федеральными

законами  _________________________________

                     (подпись)

                           Объяснение лица,

      в отношении которого ведется производство по делу

                    об административном правонарушении:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К протоколу прилагаются:

__________________________________________________________________

          (перечень прилагаемых к протоколу документов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Копию  протокола   получил(а)  (вручается  физическому  лицу,

должностному лицу или законному представителю юридического лица,

в  отношении  которых  возбуждено  дело  об    административном

правонарушении)

__________________________________________________________________

                            (подпись)

Подпись лица, в отношении которого ведется административное

производство (законного представителя) ___________________________

                                               (подпись)

__________________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол ______________________________

                                (должность, подразделение, Ф.И.О.)

"___" ______________ 201 __ г.