Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону

Воронежской области

от 8 сентября 2000 г. N 178-II-ОЗ

Подписной лист

Выборы депутатов областной Думы (главы администрации области, депутатов представительного органа местного самоуправления, главы муниципального образования, иного выборного должностного лица местного самоуправления) " __ " _________ ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирателями (избирательным объединением, избирательным блоком) кандидатом в депутаты областной Думы (представительного органа местного самоуправления) по одномандатному (многомандатному) N 9 Южному избирательному округу (кандидатом на должность главы администрации области, главы муниципального образования, иного выборного должностного лица местного самоуправления) Петрова Семена Павловича, родившегося 1 апреля 1946 года, работающего директором школы N 3 города Энска Энского района Воронежской области, проживающего в городе Энске Энского района Воронежской области (являющегося членом общероссийского общественного объединения "Экологическое движение "Кактус", сопредседателем Воронежского регионального отделения движения).

(Сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии второго гражданства)

------------------------------------------------------------------------\

N  |Фамилия,имя, |Год рождения  |Адрес места |Серия и номер| Подпись и  |

п/п| отчество    |(в возрасте   |жительства  |паспорта или | дата ее    |

   |             |18 лет- число |            | заменяющего | внесения   |

   |             |и месяц       |            |его документа|            |

   |             |рождения)     |            |             |            |

------------------------------------------------------------------------/

Подписной лист удостоверяю:

фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата его внесения)

Кандидат __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

И.о. управляющего делами

аппарата областной Думы

А.И.Овсянников