Приложение N 5. Временное положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области

Временное положение
о контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования населения
Воронежской области
(утв. постановлением Администрации Воронежской области
от 12 марта 1996 г. N 272)

I. Общее положение.

Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства РФ "Об охране здоровья граждан", Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", постановлением администрации Воронежской области "Об очередных мерах по реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" на территории Воронежской области" N 311 от 02.03.94 г. и регламентирует вопросы внутри- и вневедомственной системы контроля качества оказания медицинской помощи, а также размер финансовых санкций, применяемых к медицинским учреждениям в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС).

Целью контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи является обеспечение права жителей области на получение медицинских услуг, соответствующих по своему объему, срокам и качеству, в соответстви с территориальной программой ОМС.

Механизм обеспечения объема, сроков и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями, заключается в рациональном использовании имеющихся кадровых и материально-технических ресурсов, применении совершенных медицинских технологий для получения адекватных результатов в оказании лечебно-диагностической и профилактической помощи застрахованному населению.

II. Участники системы экспертизы медицинской помощи.

Экспертный контроль обемов, сроков и качества медицинской помощи в системе ОМС Воронежской области осуществляется:

- должностными лицами и специалистами медицинских учреждений, органами управления здравоохранением - за соблюдением официальных требований к организации работы медицинских учреждений, уровнем оснащенности лечебного процесса, квалификацией персонала, общими показателями работы учреждения;

- врачами-экспертами страховых медицинских организаций (СМО), работающих с системе ОМС, специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС) и внештатными врачами-экспертами - за соответствием объема, сроков и качества медицинской помощи медицинским стандартам, территориальной программе ОМС;

- членами экспертной комиссии ТФ ОМС;

- межведомственной экспертной комиссией, которая является высшим коллегиальным экспертным органом системы ОМС Воронежской области;

- экспертами, привлекаемыми арбитражным судом.

III. Внутриведомственная система контроля медицинской помощи.

Внутриведомственная система контроля необходима для объективной оценки и повышения эффективности медицинской помощи населению Воронежской области.

Оценка качества оказания медицинской помощи предполагает определение соответствия конкретных результатов диагностики, лечения, профилактических мероприятий медицинским стандартам, утвержденным Комитетом по здравоохранению Департамента социальной политики администрации Воронежской области.

Медицинские стандарты (МС) позволяют оценить объем, сроки и качество медицинской помощи, хотя соответствие фактически выполняемых профилактических, лечебно-диагностических процедур и манипуляций, заложенных в МС, не может полностью отражать результаты деятельности. В связи с этим оценка степени выполнения МС используется в комплексе с другими показателями (показатель результативности модели конечных результатов и определение уровня качества лечения (УКЛ).

Методика определения уровня качества лечения является единой для медицинcких учреждений и утверждается органом управления здравоохранения.

Внутриведомственнй контроль качества медицинской помощи осуществляется должностными лицами и специалистами медицинских учреждений, органов управления здравоохранения за соблюдением установленных требований к организационным и медико-технологическим условиям оказания медицинской помощи.

Существует пятиступенчатый внутриведомственный контроль оказания медицинской помощи населению.

Первая ступень - заведующий структурным подразделением проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи на разных этапах лечения с обязательным личным осмотром пациента и записью в первичном медицинском документе.

Вторая ступень - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе осуществляет выборочный текущий и по законченным случаям контроль (по медицинской документации или с личным осмотром пациента) за исполнением врачами функций по диагностике, лечению,реабилитации и экспертизе временной нетрудоспособности, принимает участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов.

Третья ступень - клинико-экспертная комиссия ЛПУ оценивает качество работы подразделения ЛПУ. Комиссия возглавляется заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. В состав комиссии входят ведущие специалисты ЛПУ. На договорной основе могут привлекаться специалисты Воронежской Государственной медицинской академии.

Четвертая ступень - клинико-экспертная комиссия при Управлении здравоохранения администрации г. Воронежа. Комиссия возглавляется заместителем начальника Управления здравоохранения. В состав комиссии входят штатные главные специалисты (терапевт,хирург, педиатр, акушер-гинеколог, стоматолог) и врачи-эксперты.

Клинико-экспертная комиссия:

- осуществляет выборочную экспертную оценку качества медицинской помощи населению и экспертизы временной нетрудоспособности в подведомственных ЛПУ;

- принимает решение и дает заключение в сложных и конфликтных ситуациях, возникающих при проведении экспертной оценки лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности (по представлению клинико-экспертной комиссии ЛПУ или при наличии жалоб граждан на объем, качество и условия оказания медицинской помощи).

Пятая ступень - клинико-экспертная комиссия Комитета по здравоохранению Департамента социальной политики администрации Воронежской области. Комиссию возглавляет первый заместитель председателя Комитета по здравоохранению по лечебным вопросам. В состав комиссии входят штатные и внештатные главные специалисты. Вопросами для рассмотрения являются материалы, представленные четвертой ступенью контроля. Экспертиза качества медицинской помощи оформляется следующими документами:

- "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудосособности в стационаре" (Приложение N1 );

- "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлиническом учреждении" (Приложение N 2 );

- "Акт экспертной оценки качества лечения пациента" (Приложение N 3 ).

В случае выявления нарушений стандартов качества медицинской помоши к ЛПУ (или отдельным специалистам) применяются административные меры наказания согласно действующему законодательству.

Должностные лица всех ступеней внутриведомственного контроля могут взаимодействовать с участниками вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

IV. Организация и порядок проведения вневедомственного
экспертного контроля.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется:

а) экспертами страховых медицинских организаций (СМО) - за соответствием объема, срока и качества медицинской помощи, а также условиями ее оказания;

б) специалистами отдела, контролирующего качество медицинской помощи в TФ ОМС - за организацией и качеством экспертного контроля, проводимого в медицинских учреждениях в системе вневедомственного контроля.

Статус, права, обязанности структур вневедомственной экспертизы определяются:"Положением о штатном враче-эксперте СМО системы ОМС"( Приложение N 4 )"Положение о внештатном враче-эксперте СМО, ТФОМС."( Приложение N 12 ),"Положением об экспертной комиссии ТФ ОМС"( Приложение N 5 ),"Положением о межведомственной экспертной комиссии по проблемам качества медицинской помощи" (Приложение N 6 ).

Различают следующие виды экспертных проверок:

а) плановые

б) внеплановые

в) контрольные

Врачи-эксперты СМО проводят плановые проверки не реже одного раза в месяц. План и график проверок составляется СМО и доводится до сведения главных врачей проверяемых медицинских учреждений. Объем плановых проверок должен охватывать не менее 5% услуг, оказанных медицинским учреждением за проверяемый период.

Специалисты ТФ ОМС проводят плановые комплексные проверки по мере необходимости.

Объектом плановой проверки являются:

- соответствие услуг, оказанных медицинским учреждением, списку услуг, обозначенных в лицензии, выданной данному медицинскому учреждению;

- соответствие оказанных услуг территориальной программе ОМС Воронежской области;

- соответствие объема оказанных медицинских услуг по каждой нозологической форме утвержденным медицинским стандартом;

- соответствие оказанной медицинской услуги "Требованиям, предъявляемым к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования Воронежской области" (Приложение N 11 ).

Плановой проверке в первую очередь подлежат медицинские учреждения, имеющие высокий уровень летальности, заболеваемости и инвалидности, дефектов в оказании скорой и неотложной медицинской помощи, большое число жалоб и максимальное число полностью или частично неоплаченных счетов.

Внеплановые проверки проводятся по отдельным случаям оказания медицинской помощи, по единичным фактам нарушений и жалобам застрахованного. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться специалистами ТФ ОМС других территорий (в соответствии с договорами, заключаемыми между территориальными фондами субъектов РФ) совместно со специалистами ТФ ОМС Воронежской области.

Основанием для проведения внеплановой проверки являются:

- письменное заявление застрахованных, страхователей о низком уровне качества лечения;

- летальный исход;

- первичный выход на инвалидность;

- выявление несоответствия диагноза, продолжительности лечения, вида медицинской услуги и суммы в счетах медицинских уч- реждений, представленных к оплате в СМО.

Контрольные проверки - проверки качества экспертной деятельности СМО проводятся по мере необходимости ( в том числе при необходимости контроля за выполнением условий договора о финансировании ОМС). Целью контрольных проверок является обеспечение выполнения обязательств СМО в отношении предоставляемых ими гарантий качества медицинской помощи.

При проведении экспертизы проверяющий обязан предъявить руководству медицинского учреждения удостоверение. Администрация медицинского учреждения обязана предоставить условия для работы и необходимую медицинскую документацию (истории болезни, амбулаторные карты, карточки вызова скорой помощи и др.), а также возможность непосредственного врачебного осмотра пациента. При необходимости проверяющий имеет право изымать медицинскую документацию под расписку.

Страховщик, заключивший со Страхователем договор о страховании работающего (неработающего) населения, получает право пользоваться медицинской документацией на каждого застрахованного для проведения экспертизы медицинской помощи с соблюдением требований статьи 61 Основ законодательства РФ "Об орхане здоровья граждан" о врачебной тайне. Аналогичное право приобретает эксперты, привлекаемые для проведения контроля сроков, объема и качества лечения.

В ходе экспертизы при обнаружении дефекта оказания медицинской помощи проверяющий получает разъяснения лечащего врача. Каждый случай обсуждается совместно с администрацией проверяемого медицинского учреждения (отделения). В этих случаях оформляется "Акт экспертного контроля качества медицинской помощи " (Приложение N 8) в 2-х экземплярах. При комплексной экспертной проверке заполняется "Акт проверки оказания медицинской помощи в ЛПУ"(Приложение N 9). Акты подписываются главным врачом или лицом его замещающим. В случае отказа администрации медицинского учреждения от подписи акта врач-эксперт СМО (специалист ТФ ОМС) оставляет акт в концелярии учреждения с записью: "от подписи отказался".Сумма финансовых санкций определяется "Перечнем причин и размером финансовых санкций, применяемых к медицинским учреждениям за нарушения объемов, сроков и качества медицинской помощи в системе ОМС Воронежской области"( Приложение N 7 ).Указанное положение не исключает предъявления к медицинскому учреждению штрафных санкций за неисполнение условий договора, заключаемого между СМО и медицинским учреждением.

Взыскание финансовых санкций c медицинских учреждений производится СМО в порядке взаиморасчетов при последующем финансировании.

V. Порядок обжалования результатов экспертного контроля.

При несогласии с результатами экспертной оценки по конкретным случаям медицинской помощи (в т.ч. проведенной специалистами ТФ ОМС) администрация медицинского учреждения имеет право в недельный срок с момента получения акта экспертизы обратиться в экспертную комиссию ТФ ОМС, деятельность которой регламентирована "Положением об экспертной комиссии ТФ ОМС" (Приложение N 6 ).

В случае несогласия администрации медицинского учреждения с решением экспертной комиссии ТФОМС, она имеет право в течение месяца с момента получения решения вынести вопрос на обсуждение межведомственной комиссии, деятельность которой регламентирова- на "Положением о межведомственной экспертной комиссии по проблемам качества медицинской помощи" (Приложение N 7 ).

При несогласии администрации медицинского учреждения с решением комиссии спорный вопрос решается в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. Финансирование работы экспертов и порядок использования средств,
полученных от финансовых cанкций.

Финансирование экспертной деятельности СМО и ТФ ОМС осуществляется за счет средств этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера финансовых санкций, наложенных на медицинское учреждение.

Средства, полученные от медицинских учреждений в качестве финансовых санкций, распределяются СМО в соответствии с методическими рекомендациями ФФ ОМС от 13 января 1995 г. N 1-42 следующим образом:

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используются на оплату расходов по ведению дела в СМО (в дополнение к проценту, определенному ТФ ОМС).

- 70% используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях ( повышение квалификации персонала, приобретение оборудования и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на заработную плату персонала медицинских учреждений. Конкретный порядок использования данных средств определяется ТФ ОМС.

VII. Учет и отчетность в системе вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи.

Страховые медицинские организации:

- ведут учет количества и результатов экспертиз качества медицинской помощи, проводимых СМО;

- анализируют результаты работы внештатных экспертов;

- проводят анализ качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, с которыми СМО заключила договоры;

- ведут учет числа случаев и объемов финансовых санкций, взысканных с медицинских учреждений.

Отдел ТФ ОМС, контролирующий качество медицинской помощи:

- создает регистр внештатных врачей-экспертов, привлекаемых к экспертизе качества медицинской помощи на территории Воронежской области;

- анализируют результаты работы врачей-экспертов с выходом в СМО, а так же ЛПУ области;

- ведут учет количества и результатов экспертиз качества медицинской помощи, проводимых Страховщиками;

- проводят анализ качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС на территории Воронежской области, и причин, вызывающих ухудшение качества медицинской помощи путем обработки поступающей статистической информации и последующим выходом в ЛПУ;

- ведут учет числа случаев и объемов финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения и взысканных с них.

Роль учетно - отчетного документов выполняют:

-"Реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи";

-"Информация о работе врача-эксперта СМО (агентства)".

Форма, порядок и сроки их представления устанавливаются исполнительной дирекцией ТФ ОМС и закрепляются в договоре о финансировании.