Приложение N 4. Положение о штатном враче-эксперте СМО системы ОМС

Приложение N 4

к Временному положению

о контроле качества

медицинской помощи в системе

обязательного

медицинского страхования населения

Воронежской области

Положение
о штатном враче-эксперте СМО системы ОМС.

На должность штатного врача-эксперта принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 10 лет.

Основными задачами врача-эксперта являются :

1. Проверка счетов медицинских учреждений, с которыми СМО состоит в договорных отношениях,за оказанные медицинские услуги в соответствии с территориальной базовой программой обязательного медицинского страхования и дифференцированный прием счетов к оплате.

2. Рассмотрение жалоб, поступающих от застрахованных граждан, Страхователей на надостатки в оказании медицинской помощи.

3. Организация и проведение первичной экспертизы объема, сроков и качества медицинской помощи.

4. Подведение итогов экспертизы.

5. Представление руководству своей организации предложения о финансовых санкциях, взыскиваемым с медицинского учреждения по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

6. Представление в ТФ ОМС предложений о проведении повторной экспертизы с привлечением внештатных врачей-экспертов.

В своей работе врач-эксперт руководствуется действующим "Временным положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области", действующим законодательством Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ, Комитета по здравоохранению Департамента социальной политики Администрации Воронежской области, Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования.

Врач-эксперт должен иметь служебное удостоверение с подписью руководителя, печатью организации, в которой он работает, указанием срока полномочий и предъявлять его и предписание при посещении медицинского учреждения. В своей работе он подчиняется руководителю СМО (структурного подразделения).

Оценка качества медицинской помощи осуществляется на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - с личным осмотром пациента. До принятия решения о наличии дефекта в оказании медицинской помощи врач-эксперт обсуждает конкретный случай с лечащим врачом или заведующим отделением.

Результаты проверки оформляются актом (Приложение N 9,10 ).

Общее экспертное заключение представляется руководству своей организации.

Врач эксперт не может осуществлять проверку качества медицинской помощи и участвовать в разборе претензий медицинских учреждений, с которыми он связан служебными полномочиями по основной или совмещаемой работе.

Врач-эксперт несет ответственность за качество проводимой экспертизы, сокрытие ее результатов в соответствии с действующим законодательством.

Права и обязанности врача-эксперта:

1. Определять размер финансовых санкций, взыскиваемых с медицинских учреждений по результатам экспертизы на основании "Перечя причин и размеров финансовых санкций, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение объема, сроков и качества медицинской помощи в системе ОМС Воронежской области"( Приложение N 8 ).

2. Вносить предложения по улучшению качества оказания медмцинской помощи администрации медицинского учреждения и органам управления здравоохранения.

3. Давать представление исполнительной дирекции ТФ ОМС на поощрение подразделений и учреждений здравоохранения, лишения лицензии на оказание определенных видов медицинской помощи.

4. Участвовать в разборе претензий, предъявляемых медицинским учреждениям по итогам проверки, проводимой данным врачом-экспертом.

5.Оформлять результаты проверки актом (Приложение N 9,10 ), один экземпляр которого представлять администрации медицинского учреждения.

6. Осуществлять подготовку документации, необходимой внештатному эксперту для проведения экспертизы. Анализировать экспертные заключения, представляемые внештатными экспертами.

7. Соблюдать этику профессиональных взаимоотношений с сотрудниками лечебных учреждений.

8. Соблюдать конфиденциальность служебной информации,хранить врачебную тайну.

9. Своевременно рассматривать жалобы, поступающие от населения, предприятий,организаций на недостатки в оказании медицинской помощи.