Приложение N 7. Перечень причин и размер финансовых санкций, применяемых к медицинским учреждениям за нарушения объема, сроков и качества медицинской помощи в системе ОМС Воронежской области

Приложение N 7

к Временному положению

о контроле качества

медицинской помощи в системе

обязательного

медицинского страхования населения

Воронежской области

Перечень
причин и размер финансовых санкций, применяемых к
медицинским учреждениям за нарушения объема,
сроков и качества медицинской помощи в
системе ОМС Воронежской области

                                                         Процент от

                                                         доли фонда

                                                         оплаты тру-

 N           Перечень дефектов                           да с начис-

n/n                                                      лениями

1. Нарушение режима работы ЛПУ.

          Примечание: кроме  случаев  отвлечения врачей

                      на обслуживание  граждан, имеющих

                      право на первоочередное получение       10%

                      медицинской помощи, оказание экс-

                      тренной и  неотложной медицинской

                      помощи.

 2. Нарушение условий пребывания пациента  в учреждении

    здравоохранения,  гарантированных  договором  между       20%

    лечебным учреждением и СМО.

 3. Несоблюдение условий пребывания пациентов в отделе-

    нии, учреждении, службе, повлекшие за собой ухудше-       50%

    ние состояния здоровья.

 4. Необоснованный  отказ в предоставлении  медицинских

    услуг, предусмотренных  программой  ОМС и лицензией       20%

    медицинского  учреждения.

 5. Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи,

    повлекший за собой ухудшение  состояния здоровья  и       50%

    (или) удлинение сроков лечения.

 6. Необоснованный отказ в направлении на госпитализац-

    ию и консультацию, приведший к развитию осложнений,       50%

    требующих более длительного лечения в стационаре.

 7. Необоснованный отказ в госпитализации, повлекший за

    собой  ухудшение состояния больного и (или) удлине-       100%

    ния сроков лечения.

 8. Необоснованный  отказ  в  переводе, несвоевременный

    перевод  в специализированное  лечебное  учреждение       80%

    (ЛПУ болеее высокой категории).

 9. Госпитализация без медицинских показаний (кроме го-

    спитализации больных на экспертную  койку и 15% те-       100%

    матических больных в отделения клинических больниц).

10. Необоснованная преждевременная  выписка  (окончание

    лечения), приведшая к повторной госпитализации (об-        60%

    ращению)  в течении 7 дней по поводу  одного и того

    заболевания или развившегося осложнения (кроме хро-

    нических, рецидивирующих заболеваний и случаев, об-

    условленных спецификой заболевания - онкология, ос-

    ложненная беременность).

11. Невыполнение, несвоевременное (кроме  документвльно

    оформленного случая отказа больного или его  родст-

    венников) или некачественное выполнение необходимых

    пациенту диагностических мероприятий (исследований,

    манипуляций, консультаций) в соответствии с медици-

    нскими стандартами:

    а) приведшие к диагностической  ошибке, утяжелению,

       запущенности заболевания,осложнению, выбору оши-         80%

       бочной  тактики  лечения  и удлинению сроков ле-

       чения;

    б) не приведшие к ухудшению состояния здоровья.             30%

12. Необоснованное дублирование  обследования  плановых

    больных в стационаре с риском развития осложнений .         40%

13. Отсутствие динамического наблюдения:

    а) повлекшее ухудшение состояния больного, возник-          80%

       новение осложнения, удлинение сроков лечения.

    б) не повлекшее ухудшение  состояния  больного.             30%

14. Невыполнение, несвоевременное (кроме документально

    оформленного случая отказа больного или его родст-

    венников)или некачественное выполнение необходимых

    пациенту лечебных, профилактических,реабилитацион-

    ных мероприятий (операций,  процедур, манипуляций,

    трансфузий,  медикаментозных   назначений,  правил

    транспортировки ухода за больным, выполнение  вра-

    чебных назначений) в  всоответствиис МC:

    а) приведшие к ухудшению состояния пациента, осло-

       жнению течения  заболевания,  удлинению  сроков          80%

       лечения;

    б) не приведшие к ухудшению состояния здоровья па-          30%

       пациента.

    Примечание: не должны считаться дефектами медицин-

                ской помощи ошибки  диагностики, лече-

                ния,  обусловленные  объективными,  не

                зависящими от  медицинского  персонала

                и администрации ЛПУ  причинам (атипич-

                ное  течение  заболевания,  кратковре-

                менностью наблюдения, объективной сло-

                жностью диагностики и т.п.).

15. Пропущенные, запущенные случаи онко.,туб.,вен.,за-

    болеваний по вине медицинских работноков при нали-          100%

    чии клинических данных.

16. Травмы, отравления, ожоги, ятрогенные  заболевания

    и  осложнения, возникшие в период пребывания паци-

    ента в медицинском  учреждении  по вине  медицинских

    работников, в том числе:

    а) внутрибольничное инфицирование;                          100%

    б) осложнения  медицинских  манипуляций, процедур,

       операций, инструментальных  вмешательств, инфу-

       зий и т.п., связанные с дефектами их выполнения,         100%

       недоучтенными противопоказаниями.

17. Необоснованное (без достаточных показаний  или при

    наличии противопоказаний) проведение  лечебных или

    диагностических мероприятий ("излишние"  манипуля-           60%

    ции,процедуры,  исследования), связанные с  риском

    для здоровья пациента.

18. Расхождение клинического  и патологоанатомического           80%

    диагонзов 3-ей категории.

19. Завышение стоимости лечения, в том числе:

    а) выставление счета за фактически не оказанную ус-       неоплата

       лугу (случай медицинской помощи);                      счета

    б) неоднократное включение в реестр одних и тех  же

       счетов (за одну и ту же медицинскую помощь);            __.__

    в) выставление счета за услуги (медицинскую помощь),

       не предусмотренные программой ОМС и лицензией ме-       неоплата

       дицинского учреждения,а так же за действия не яв-       счета

       ляющиеся отдельно оплачиваемой медицинской  услу-

       гой при принятом порядке оплаты;

    г) необоснованная, с клинической  точки  зрения (при       неоплата

       уже достигнутой цели обращения), задержка пациен-       каждого

       та в медицинском учреждении;                            дня за-

                                                               держки

    д) использование для оказания медицинской помощи(ле-

       чения) медикаментов, инструментария, перевязочно-        100%

       го материала пациента, при наличии их в медицинс-

       ком учреждении ;

    ж) взымание платы с застрахованного или страхователя

       за медицинские  услуги, предусмотренные  террито-         100%

       риальной  программой ОМС,  кроме  случаев  личной

       инициативы пациента;

20. Дефекты оформления медицинской документации,  затруд-         30%

    няющие возможность оценить состояние больного,  дина-

    мику течения болезни, объем  и  характер  медицинской

    помощи, результаты лечения.

21. Отказ администрации медицинского учреждения от прове-         100%

    дения плановой или внеплановой проверки  качества ме-

    дицинской помощи.

22. Отсутствие без уважительной причины медицинской доку-

    ментации, подтверждающий  факт  оказания  медицинской

    услуги, в том числе:

    а) отсутствие истории болезни в стационаре;                    100%

    б) отсутствие медицинской карты амбулаторного больно-

       го в поликлинике;                                            50%

    в) отсутствие карты вызова на скорой помощи.                   100%

    Примечание: уважительной причиной считается  передача

                документа в другое медучреждение, в пато-

                логоанатомическое отделение, и др.

                Передача документа должна быть  соответст-

                вующим  образом оформлена.

23. Обоснованные жалобы больных:

    а) деонтологические;                                             30%

    б) на низкий уровень оказания  медицинской  помощи    _       в зави-

                                                                  симости

                                                                 от выяв-

                                                                  ленных

                                                               нарушений.

Примечание:1. При выявлении нескольких дефектов по одному случаю оказания медицинской помощи экономические санкции складываются из суммы санкций, предусмотренных за каждый дефект.Величина экономических санкций санкций не должна в сумме превышать 100%.

    2.Под наименованием графы "Процент от доли фонда  оплаты

труда с начислетием" понимается  величина  экономических

санкций  в  процентах  от  доли  фонда  оплаты  труда  с

начислениями в тарифе, по которому  должно  оплачиваться

лечение,в котором выявлен дефект.