Приложение N 7. Требования к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования Воронежской области

Приложение N 7

к "Положению

о системе вневедомственного

контроля качества медицинской

помощи на территории

Воронежской области"

Требования
к условиям предоставления медицинской помощи
застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования
Воронежской области

Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования обязано:

- вести учет финансовых операций на отдельных счетах по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями министерства финансов РФ, Федерального и Воронежского фондов обязательного медицинского страхования;

- вести статистический учет деятельности в соответствии с инструкцией по составлению государственного статистического отчета о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе медицинского страхования (отчетная форма N 52, утверждена постановлением Госкомстата России от 06.06.94 г. N 59);

- иметь лицензию на оказание определенных видов медицинской помощи и услуг, выданной комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности администрации Воронежской области.

Амбулаторно-поликлинические учреждения

Требования к месту оказания медицинской помощи ( в поликлинике, на дому).

При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском учреждении предусматривается:

- время ожидания приема - не более 20-ти минут от времени, назначенного пациенту и указанного в талоне, либо в другом документе (амбулаторной карте, консультативном заключении, направлении и др.). Исключение из этого правила допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям), о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения;

- совпадение времени приема врача с временем работы основных кабинетов и служб медицинского учреждения, обеспечивающих консультации, исследования, процедуры;

- предварительная запись, самозапись больных на амбулаторный прием, выдача повторных талонов на прием к врачу, порядок вызова врача на дом(с указанием телефонов, по которым регистрируются вызовы на дом), удобный режим работы регистратуры в соответствии с внутренними правилами работы медицинского учреждения;

- амбулаторная карта застрахованного хранится в регистратуре медицинского учреждения. Работники регистратуры обеспечивают доставку амбулаторной карты к месту назначения при необходимости ее использования и несут ответственность за сохранность амбулаторных карт пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению;

- медицинскому учреждению вменяется обязанность обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи гражданам в выходные и праздничные дни в период отсутствия участковых специалистов (отпуска, командировки, болезни и по другим причинам), а также в нерабочие для участковых специалистов часы при возникновении необходимости оказания экстренной и неотложной помощи гражданам.

При оказании медицинской помощи и услуг на дому пациенту предусматривается:

- время ожидания медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) не более 7 часов с момента регистрации вызова. Показания для оказания медицинской помощи на дому:

- острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (температура от 38 и выше, боли в сердце, нарушения сердечного ритма, боли в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача).

Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы конечностей с остановленным кровотечением и не мешающие передвижению пациента, травмы пальцев рук (в том числе с отрывом фаланг) после оказания первой медицинской помощи;

- состояния, угрожающие окружающим ( наличие контакта с инфекционными больными, появление сыпи на теле без причин), инфекционные заболевания до окончания минимального срока инкубационного периода ;

- наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или в иных случаях - при наличии документа, либо по договоренности с лечащим врачом);

- тяжелые хронические заболевания или невозможность передвижения пациента;

- патронаж хронических, диспансерных больных и инвалидов по инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры);

- организация профилактических и превентивных мероприятий по инициативе врача.

Оказание медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях и на дому включает:

- сбор анамнеза;

- осмотр пациента;

- необходимое инструментальное, лабораторное обследование;

- постановку предварительного диагноза, составление плана диагностики и амбулаторного лечения;

- оформление медицинской документации в соответствии с установленными требованиями;

Амбулаторная карта пациента должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть;

- лист уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях, патронаже, активных посещениях;

- лечебные назначения;

- результаты дополнительного обследования и консультации - для диспансерных больных;

- годичные эпикризы длительно болеющих и состоящих на диспансерном учете, выписки из истории болезни (в случае госпитализации).

В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены: объективный статус на момент осмотра, записи о прививках, о выдаче листка нетрудоспособности;

- о решении КЭК, о направлении на МСЭК,

- о направлении на госпитализацию;

- о направлении на санаторно-курортное лечение;

- о выписке льготного рецепта. Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента; - предоставление пациенту необходимой информации о состоянии его здоровья и разъяснения порядка проведения лечебнодиагностических и превентивных мероприятий до момента возможной компенсации уровня здоровья;

- организацию соответствующих лечебно-диагностических, превентивных мероприятий и содействие их своевременному осуществлению.

Содержание медицинской помощи, оказываемой застрахованным в амбулаторных условиях на дому.

Медицинский персонал:

- в полном объеме обеспечивает экстренные и неотложные мероприятия средствами, предусмотренными медицинскими стандартами (включая лекарственное обеспечение и экстренную диагностику);

- сопровождает пациента на следующий этап оказания медицинской помощи в случае наличия непосредственной угрозы жизни;

- обеспечивает в полном объеме противоэпидемические и карантинные мероприятия;

- обеспечивает пациента необходимой информацией по лечебноохранительному режиму, порядку лечения и диагностики, порядку приобретения лекарств, а также представляет пациенту необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки или больничный лист, направление на лечебно-диагностические процедуры и т.д.);

- оказывает медицинскую помощь и консультативные услуги в соответствии с установленными санитаро-гигиеническими требованиями.

Консультация застрахованных в системе ОМС

Консультация врачей-специалистов диагностических и лечебных служб обеспечивается по инициативе врача- участкового, специалиста, который выдает пациенту направление на консультацию, в экстренных случаях допускаются консультации по инициативе пациента.

Показанием для консультации является наличие проблемы пациента, которую не может решать врач-участковый, специалист в силу недостаточной квалификации, отсутствия необходимого оборудования и материального обеспечения, отсутствия требуемого вида медицинской помощи и услуг в программе ОМС, безусловной необходимости специализированной, либо высококвалифицированной медицинской помощи, неясности и сложности текущего лечебнодиагностического процесса, иных, сложившихся в конкретной ситуации условий. При этом врач - участковый, специалист обязан обеспечить своевременность консультации пациента.

Консультации врачей-специалистов представляются застрахованным по ОМС по всем врачебным специальностям, финансируемым из системы ОМС и из средств государственной и муниципальной системы здравоохранения.

Правила консультации застрахованных по ОМС

Правила консультации пациентов утверждаются руководителем медицинского учреждения и включают:

- перечень врачей -специалистов, обеспечивающих консультации по договору ОМС, содержащий фамилии врачей-специалистов, профиль их деятельности, лицензированные виды медицинской помощи и услуг;

- порядок направления на консультацию;

- сроки ожидания консультации с момента направления к консультанту;

- условия записи на прием к консультанту (по телефону, самозапись, предварительная беседа с врачом, личная явка с направлением, иные условия);

- место работы консультанта;

- особые условия (порядок расчетов медицинского учреждения с консультантом по договору ОМС, иные условия деятельности консультанта и по требованию пациента, отразив мотивы и требования в амбулаторной карте больного. Требование к консультации.

Консультация предполагает наличие ясного ответа на поставленные перед консультантом вопросы. Для выполнения этой задачи консультант:

- требует от лечащего врача необходимые ему дополнительные сведения и документы;

- организует или проводит необходимые лечебно-диагностические процедуры и исследования для установления диагноза;

- информирует пациента о дальнейшем плане лечебно-диагностических мероприятий и порядке его осуществления;

- оформляет медицинскую документацию в соответствии с установленными требованиями;

- информирует лечащего врача о дальнейшей судьбе и тактике ведения пациента.

Условия госпитализации застрахованных

Госпитализация застрахованных обеспечивается в оптимальные сроки врачом-участковым, специалистом или иным медицинским работником при наличии показаний для госпитализации.

Экстренная госпитализация (по экстренным показаниям) обеспечивается в дежурные стационары по установленным правилам, с организацией, при необходимости, транспортировки больного в сроки не более 3 часов с момента определения показаний к госпитализации.

Плановая госпитализация обеспечивается в соответствии с установленными правилами и условиями договора ОМС с конкретным стационаром, после проведения необходимого минимума диагностических исследований, конкретизации диагноза, формулировки плана лечения и ожидаемых результатов.

Общими показаниями для госпитализации являются :

- наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации;

- наличие относительных показаний для экстренной госпитализации при отсутствии возможностей обеспечить эффективное динамическое наблюдение пациента;

- неясные и труднокурабельные случаи при отсутствии возможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение, в том числе: состояние с отсутствием эффекта от проводимых лечебнодиагностических мероприятий , лихорадка в течении 5 дней, длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные состояния , требующие дополнительного обследования, если установить причину в амбулаторных условиях невозможно;

- отсутствие лицензии на конкретный вид медицинской помощи и услуг;

- наличие абсолютных показаний для плановой госпитализации;

- наличие относительных показаний для плановой госпитализации в сочетании с невозможностью обеспечить необходимое обследование и лечение по социальным условиям в амбулаторных условиях, необходимостью подключения специализированных видов медицинской помощи и услуг (в том числе оперативного лечения и реабилитации);

- необходимость проведения различных видов экспертиз или стационарного обследования при невозможности провести их в амбулаторных условиях, в том числе: медико-социальная экспертиза, обследование по направлениям военкомата, суда, иные обследования или экспертные оценки, требующие динамического наблюдения и комплексного обследования, в соответствии с постановлением администрации Воронежской области N 369 от 10.04.97 года " О государственной службе медико-социальной экспертизы Воронежской области".

При направлении больного на стационарное лечение обеспечивается :

- очный осмотр пациента лечащим врачом;

- оформление документации по установленным требованиям (запись в амбулаторной карте, направление на госпитализацию);

- направление в стационар результатов предварительного обследования (результаты анализов и иных исследований, рентгеновские снимки, выписки из амбулаторной карты и иная документация, позволяющая ориентироваться в состоянии пациента);

- комплекс мер по оказанию экстренной помощи, организация противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи пациенту;

- обеспечение больного санитарным транспортом и организация транспортировки больного при необходимости;

- сопровождение больного на последующий этап оказания медицинской помощи при необходимости (с участием родственников, медицинского персонала или доверенных лиц);

- при наличии относительных показаний к экстренной госпитализации, транспортировка больного в приемное отделение обеспечивается в срок не более 24 часов с момента определения показаний к госпитализации;

- при определении абсолютных показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в срок не более 3 дней;

- при определении относительных показаний для плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в сроки удобные для больного. Время госпитализации согласовывается с пациентом.

Правила госпитализации

Наличие правил госпитализации проверяется Страховщиком при заключении договоров ОМС со стационарами. Правила госпитализации должны быть доступны пациенту и предъявляться ему по первому требованию в СМО или стационаре.

Правила госпитализации включают:

- условия и порядок направления на госпитализацию;

- показания к госпитализации;

- обязанности медицинского учреждения;

- права и обязанности лечащего врача (иного медработника);

- права и обязанности пациента, опекуна, ближайших родственников;

- права и обязанности Страховщика;

- перечень медицинских услуг по стационарному виду медицинской помощи, лицензируемых на территории, с указанием наименования и адреса стационара;

- особые условия оказания стационарной помощи по договорам ОМС (порядок оплаты медицинских услуг, гарантии качества и другие условия);

- условия размещения госпитализированных в палатах (число мест в палате, площадь на одного госпитализированного, наличие санузлов и т.д.);

- условия преемственности.

История болезни стационарного больного должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть (с отметкой о месте работы, учебы, номера страхового медицинского полиса);

- время поступления в приемное отделение ЛПУ и под наблюдением лечащего врача;

- диагноз направившего учреждения (его обоснование, перечень проведенных лечебно-диагностических мероприятий, результаты проведенного лечения, проведенных прививок);

- жалобы больного;

- анамнез;

- данные объективного обследования;

- оценку тяжести состояния больного при поступлении;

- обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения)больного.

- обоснование клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать принятой диагностической классификации (МКБ);

- осложнения и сопутствующие состояния;

- отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, RW и другие отметки в соответствии с требованиями органов здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни - отметка о непереносимости лекарственных средств);

- дневник ведения больного (при плановом ведении больного не реже 1 раза в 2 дня, при динамическом наблюдении - 2-4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2 часа);

- лист назначения с отметками о выполнении;

- температурный лист;

- результаты дополнительного обследования ( лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т. д.) в соответствии с листом назначения;

- этапные эпикризы при отражении динамики состояния больного, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента, осмотр зав.отделением );

- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) и рекомендациями.

В соответствующих случаях должны быть:

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

- протокол операции;

- наркозный лист, запись анестезиолога;

- реанимационная карта;

- протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.

Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:

- о проведенных трансфузиях;

- о введении наркотических препаратов;

- о выдаче листка нетрудоспособности;

- об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушении режима;

- о решении консилиума и т.д.;

- о дополнительном питании.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента. История болезни должна быть проверена и подписана зав.отделением.

Требования, предъявляемые к пациенту при получении им медицинской помощи в условиях ОМС.

Для получения в лечебном учреждении адекватного уровня качества медицинской помощи, пациент обязан:

- сохранять и укреплять свое здоровье доступными и зависящими от него способами, руководствуясь рекомендациями врача;

- соблюдать назначенный врачом режим амбулаторного лечения (включая режим приема медикаментов), лечебно-охранительный режим в стационаре. Пациент гарантирует безусловное исполнение врачебных рекомендаций, выполнение назначенных врачом диагностических и лечебных процедур в установленные врачом сроки и в рекомендованном объеме;

- соблюдать правила поведения в медицинском учреждении, этику взаимоотношений с медицинским персоналом;

Взаимоотношения пациента с лечащим врачом строятся на основе взаимного доверия и безусловных гарантий прав пациента, установленных "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Исходя из этого пациент:

- сообщает врачу достоверные данные о своих ощущениях, симптомах заболевания, динамике состояния своего здоровья и иные сведения, необходимые врачу для оценки состояния пациента;

- не скрывает от лечащего врача сведения, способные повлиять на процесс диагностики, лечения и тактики врачебного наблюдения;

- своевременно оповещает врача о необходимости оказания медицинской помощи;

- не требует от врача проведения лечебно-диагностических мероприятий без достаточных показаний.

При невыполнении застрахованным перечисленных обязанностей качество и объем медицинской помощи не гарантируется.