Приложение N 6. Перечень причин частичной и полной неоплаты счетов, а также финансово - экономических санкций, применяемых к медицинским учреждениям, за нарушения в оказании медицинской помощи населению в системе ОМС Воронежской области

Приложение N 6

к "Положению

о системе вневедомственного

контроля качества медицинской

помощи на территории

Воронежской области"

Перечень
причин частичной и полной неоплаты счетов, а также
финансово - экономических санкций, применяемых к
медицинским учреждениям, за нарушения в оказании
медицинской помощи населению в системе ОМС
Воронежской области

Процент стоимости

лечения

определенный по тарифам на

медицинские услуги

(кроме ТМО Восточн.

эконом.округа)

или количество

минимальных заработных плат

N                          Перечень дефектов

n/n

_______________________________________________________________________

1. Нарушение режима работы ЛПУ.

          Примечание: кроме  случаев  отвлечения врачей

                      на обслуживание  граждан, имеющих

                      право на первоочередное получение         3 мини-

                      медицинской помощи, оказание экс-         мальных

                      тренной и  неотложной медицинской         зарплаты

                      помощи.

 2. Нарушение условий пребывания пациента  в учреждении

    здравоохранения,  гарантированных  договором  между          20%

    лечебным учреждением и СМО.

 3. Несоблюдение условий пребывания пациентов в отделе-

    нии, учреждении, службе, повлекшие за собой ухудше-          50%

    ние состояния здоровья.

 4. Необоснованный  отказ в предоставлении  медицинских

    услуг, предусмотренных  программой  ОМС и лицензией          3 мини-

    медицинского  учреждения.                                    мальных

                                                                 зарплаты

 5. Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи,

    повлекший за собой ухудшение  состояния здоровья  и          5 мини-

    (или) удлинение сроков лечения.                              мальных

                                                                 зарплат

 6. Необоснованный отказ в направлении на госпитализац-

    ию и консультацию, приведший к развитию осложнений,          3 мини-

    требующих более длительного лечения в стационаре.            мальных

                                                                 зарплаты

 7. Необоснованный отказ в госпитализации, повлекший за

    собой  ухудшение состояния больного и (или) удлине-          5 мини-

    ния сроков лечения.                                          мальных

                                                                 зарплат

 8. Необоснованный  отказ  в  переводе, несвоевременный

    перевод  в специализированное  лечебное  учреждение          80%

    (ЛПУ болеее высокой категории).

 9. Госпитализация без медицинских показаний (кроме го-

    спитализации больных на экспертную  койку и 15% те-          100%

    матических больных в отделения клинических больниц).

10. Необоснованная преждевременная  выписка  (окончание

    лечения), приведшая к повторной госпитализации (об-          60%

    ращению)  в течении 7 дней по поводу  одного и того

    заболевания или развившегося осложнения (кроме хро-

    нических, рецидивирующих заболеваний и случаев, об-

    условленных спецификой заболевания - онкология, ос-

    ложненная беременность).

11. Невыполнение, несвоевременное (кроме  документально

    оформленного случая отказа больного или его  родст-

    венников) или некачественное выполнение необходимых

    пациенту диагностических мероприятий (исследований,

    манипуляций, консультаций) в соответствии с медици-

    нскими стандартами:

    а) приведшие к диагностической  ошибке, утяжелению,

       запущенности заболевания,осложнению, выбору оши-          80%

       бочной  тактики  лечения  и удлинению сроков ле-

       чения;

    б) не приведшие к ухудшению состояния здоровья.              30%

12. Необоснованное дублирование  обследования  плановых

    больных в стационаре                                         40%

13. Отсутствие динамического наблюдения:

    а) повлекшее ухудшение состояния больного, возник-           80%

       новение осложнения, удлинение сроков лечения.

    б) не повлекшее ухудшение  состояния  больного.              30%

14. Невыполнение, несвоевременное (кроме документально

    оформленного случая отказа больного или его родст-

    венников)или некачественное выполнение необходимых

    пациенту лечебных, профилактических,реабилитацион-

    ных мероприятий (операций,  процедур, манипуляций,

    трансфузий,  медикаментозных   назначений,  правил

    транспортировки ухода за больным, выполнение  вра-

    чебных назначений) в  соответствии с МC:

    а) приведшие к ухудшению состояния пациента, осло-

       жнению течения  заболевания,  удлинению  сроков            80%

       лечения;

    б) не приведшие к ухудшению состояния здоровья па-            30%

       циента.

    Примечание: не должны считаться дефектами медицин-

                ской помощи ошибки  диагностики, лече-

                ния,  обусловленные  объективными,  не

                зависящими от  медицинского  персонала

                и администрации ЛПУ  причинам (атипич-

                ное  течение  заболевания,  кратковре-

                менностью наблюдения, объективной сло-

                жностью диагностики и т.п.).

15. Пропущенные, запущенные случаи онко.,туб.,вен.,за-

    болеваний по вине медицинских работноков при нали-           5 мини-

    чии клинических данных.                                      мальных

                                                                 зарплат

16. Травмы, отравления, ожоги, ятрогенные  заболевания

    и  осложнения, возникшие в период пребывания паци-

    ента в медицинском  учреждении  по вине  медицинских

    работников, в том числе:

    а) внутрибольничное инфицирование;                           100%

    б) осложнения  медицинских  манипуляций, процедур,           100% от

       операций, инструментальных  вмешательств, инфу-          стоимости

       зий и т.п., связанные с дефектами их выполнения,      последующего

       недоучтенными противопоказаниями.                         лечения

17. Необоснованное (без достаточных показаний  или при

    наличии противопоказаний) проведение  лечебных или

    диагностических мероприятий ("излишние"  манипуля-           60%

    ции,процедуры,  исследования), связанные с  риском

    для здоровья пациента;

18. Расхождение клинического  и патологоанатомического           80%

    диагонзов 3-ей категории.

19. Завышение стоимости лечения, в том числе:                 неоплата

                                                              счета,

                                                              а также

                                                              финансово-

                                                              экономи-

                                                              ческие

                                                              санкции в

                                                              размере 50%

                                                              от необос-

                                                              новано

                                                              выставлен-

                                                              ной суммы

    а) выставление счета за фактически не оказанную ус-

        лугу ( случай медицинской помощи )                     __ __

    б) неоднократное включение в реестр одних и тех  же

       счетов (за одну и ту же медицинскую помощь);            __.__

    в) выставление счета за услуги (медицинскую помощь),

       не предусмотренные программой ОМС и лицензией ме-        _ __

       дицинского учреждения,а так же за действия не яв-

       ляющиеся отдельно оплачиваемой медицинской  услу-

       гой при принятом порядке оплаты;

    г) несвоевременное направление на МСЭ, при наличии        __ __

       клинических признаков стойкой утраты трудоспособности;

    д) неверная рубрификация диагноза ( умышленное вынесение

       основного заболевания, не входящего в территориальную   __ __

       программу ОМС, в сопутствующий диагноз);

    е) взымание платы с застрахованного или страхователя

       за медицинские  услуги, предусмотренные  террито-      __ __

       риальной  программой ОМС,  кроме  случаев  личной

       инициативы пациента;

   ж) использование для оказания медицинской помощи (ле-

       чения) медикаментов, инструментария, перевязочного     100%

       материала пациента;

    з) необоснованная, с клинической точки зрения ( при       неоплата

       уже достигнутой цели обращения ), задержка пациента    каждого дня

       в медицинском учреждении.                              задержки

20. Дефекты оформления   медицинской документации,     затруд-        30%

    няющие возможность оценить состояние больного,  дина-

    мику течения болезни, объем  и  характер  медицинской

    помощи, результаты лечения.

21. Отказ администрации  медицинского учреждения  от прове-      5  мини-

    дения  плановой или  внеплановой проверки   качества ме-      мальных

    дицинской помощи.                                         зарплат

22. Отсутствие без уважительной причины медицинской доку-

    ментации, подтверждающий  факт  оказания  медицинской

    услуги, в том числе:

    а) отсутствие истории болезни в стационаре;               100%

    б) отсутствие медицинской карты амбулаторного больно-

       го в поликлинике;                                      100%

    в) отсутствие карты вызова на станции скорой помощи.      100%

    Примечание: уважительной причиной считается  передача

                документа в другое медучреждение, в пато-

                логоанатомическое отделение.

                Передача документа должна быть  соответст-

                вующим  образом оформлена.

23. Обоснованные жалобы больных:

    а) деонтологические

                               -                               2 мин.

                                                               зарплата

    б) на низкий уровень оказания  медицинской  помощи     _     в  зави-

                                                               симости

                                                               от выяв-

                                                               ленных

                                                               нарушений

                                                               перечис-

                                                               ленных

                                                               выше

Примечание:

1. При применении "Перечня причин частичной и полной неоплаты счетов " размер санкций складывается из сумм, предусмотренных за каждый дефект.Размер частичной и полной неоплаты счекта не должен в сумме превышать 100%.

2. В Восточно-экономическом округе взымание финансовых санкций с территориальномедицинских объединений производится в процентах от доли фонда оплаты труда с начислениями в тарифе,утвержденном для той медицинской услуги, в лечении которой выявлен дефект.