Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты по Закону Воронежской области "О социальной поддержке ветеранов"

Приложение 2

к порядку

осуществления ежемесячной денежной

выплаты труженикам тыла, ветеранам

труда и лицам, к ним приравненным

(для ветеранов труда)

                               Заявление

               о назначении ежемесячной денежной выплаты

    по Закону Воронежской области "О социальной поддержке ветеранов"

    _______________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3.  Прошу  назначить мне ежемесячную денежную выплату и выдать справку на

получение мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг

4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную выплату через:

4.1. организацию федеральной почтовой связи______________________________

4.2. учреждение Сберегательного банка РФ_________________________________

Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответству- ют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалистов

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

Регистрационный номер за- явления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалистов

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

Регистрационный номер за- явления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалистов

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                Справка

     Выдана гр. (Ф.И.О. полностью)____________,  проживающему  по  адресу

_____________  в  том, что он имеет право на меры социальной поддержки по

оплате  жилья  и  коммунальных услуг в соответствии с Законом Воронежской

области "О социальной поддержке ветеранов"

                           (обратная сторона)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1.__________________________________________________________________шт. 2.__________________________________________________________________шт. 3.__________________________________________________________________шт.

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размеров ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

"___" ___________200 г.                        Подпись заявителя