Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к положению

"О порядке установления попечительства

в форме патронажа над совершеннолетними

дееспособными гражданами городского

округа город Воронеж"

                                                      Руководителю управы

                                           ________________________района

                                          городского округа город Воронеж

                                            (Ф.И.О. руководителя управы )

                                         (Ф.И.О. заявителя, год рождения)

                                                   (указать инвалидность)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                                          данные паспорта

                                 Заявление

Я,________(Ф. И. О.)__________, прошу установить надо мной попечительство

в  форме патронажа со стороны _________(Ф. И. О.)_________ , проживающего

(ей)  по  адресу:_______________________________________ , в связи с тем,

что  нуждаюсь  в  уходе.  Медицинское  заключение  о состоянии здоровья и

нуждаемости в постороннем уходе прилагаю.

"___"_________200__г.                         (Подпись)

Заявление зарегистрировано: "___"________200___г.