Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты по Закону Воронежской области "О социальной поддержке ветеранов"

Приложение 1

к порядку

осуществления ежемесячной денежной

выплаты труженикам тыла, ветеранам

труда и лицам, к ним приравненным

(для тружеников тыла)

                               Заявление

               о назначении ежемесячной денежной выплаты

    по Закону Воронежской области "О социальной поддержке ветеранов"

    _______________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин   Российской   Федерации,   иностранный   гражданин,  лицо  без

гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:

3.1. по категории________________________________________________________

                         (указать категорию лица, имеющего право

                            на ежемесячную денежную выплату)

4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную выплату через:

4.1. организацию федеральной почтовой связи _____________________________

4.2. учреждение Сберегательного банка РФ_________________________________

Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответству- ют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалистов

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

Регистрационный номер за- явления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалистов

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

Регистрационный номер за- явления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалистов

                           (обратная сторона)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1.__________________________________________________________________шт. 2.__________________________________________________________________шт. 3.__________________________________________________________________шт.

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размеров ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

"___" ___________200 г.                      Подпись заявителя