Приложение. Заявление

Приложение

к порядку

предоставления выплаты ежемесячного

дополнительного материального обеспечения

за особые заслуги перед Воронежской областью

                                          Губернатору Воронежской области

                                 ________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                                 (адрес места жительства)

                               Заявление

     В соответствии с Законом Воронежской области от 05.06.2006 N53-ОЗ "О

дополнительном материальном обеспечении граждан за особые заслуги перед

Воронежской областью" прошу назначить мне дополнительное ежемесячное

материальное обеспечение.

К заявлению прилагаю следующие документы:

                                Перечень

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

6._________________________________________________________________

7._________________________________________________________________

     Прошу установленное ежемесячное дополнительное материальное

обеспечение  перечислять в  Сберегательный банк РФ N ______

                   счет N____________________________

     Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих приостановление

ежемесячного дополнительного материального обеспечения.

"_____" __________200  года                        ______________________

                                                    (подпись заявителя)

Дата регистрации _____________ 200  года