Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону

Воронежской области

от 27 июня 2007 г. N 87-ОЗ

                               Подписной лист

_________________________________________________________________________

(наименование выборов)

_________________

(дата выборов)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом

_________________________________________________________________________

   (наименование выборной должности, законодательного (представительного,

  исполнительного) органа государственной власти(местного самоуправления)

     от избирательного объединения_______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

     по _______________________________ избирательному округу N  _______

(наименование округа, количество мандатов)                 (номер округа)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата полностью)

     родившегося ____________________________, работающего _____________

                      (дата рождения)

________________________________________________________________________,

(должность (род занятий), основное место работы или службы)

     проживающего_______________________________________________________,

(город (село, поселок), район, субъект Российской Федерации)

_____

     являющегося депутатом* _____________________________________________

(наименование представительного органа, депутатом на непостоянной основе

которого является кандидат)

     являющегося** _____________________________________________________,

(наименование общественного объединения, статус в нем кандидата)

________________________________________________________________________,

(сведения о наличии у кандидата неснятой и непогашенной судимости)***

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.				Серия N дата выдачи
2.				Серия N дата выдачи
3.				Серия N дата выдачи
4.				Серия N дата выдачи
5.				Серия N дата выдачи
6.				Серия N дата выдачи
7.				Серия N дата выдачи
8.				Серия N дата выдачи
9.				Серия N дата выдачи
10.				Серия N дата выдачи
11.				Серия N дата выдачи
12.				Серия N дата выдачи
13.				Серия N дата выдачи
14.				Серия N дата выдачи
15.				Серия N дата выдачи
16.				Серия N дата выдачи

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

с указанием наименования или кода выдавшего его органа, лица, собиравшего

подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат ______________________   _______________________________________

(наименование выборной должности) (фамилия, имя, отчество,

собственноручная подпись и дата ее внесения)

__________________________________________

Примечание. Сноски 1, 2, 3 заполняются в подписном листе кандидата при необходимости. При отсутствии этих сведений данные графы не вносятся в подписной лист.

Примечание в подписном листе не печатается.