Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к положению

о порядке назначения и выплаты

пенсии за выслугу лет и доплаты

к трудовой пенсии по старости

(инвалидности)

                                          Губернатору Воронежской области

                                _________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                (должность, замещаемая на дату увольнения

                                  либо достижения возраста, дающего право

                                           на назначение трудовой пенсии)

                                _________________________________________

                                               (адрес, паспорт, N, серия,

                                            кем и когда выдан, телефон N)

                                 Заявление

     В  соответствии  с законом Воронежской области "О пенсиях за выслугу

лет   лицам,  замещавшим  должности  государственной  гражданской  службы

Воронежской области" ("О государственных должностях Воронежской области")

и  постановлением  администрации  области "О порядке назначения и выплаты

пенсии   за   выслугу  лет  и  доплаты  к  трудовой  пенсии  по  старости

(инвалидности)"  прошу Вас назначить мне пенсию за выслугу лет (доплату к

пенсии).

     При   замещении   одной   из   должностей,  предусмотренных  законом

Воронежской области "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим должности

государственной   гражданской   службы   Воронежской  области",  обязуюсь

сообщить  об  этом  в  Главное  управление  труда  и социального развития

Воронежской области в пятидневный срок.

     В случае выбытия за пределы Воронежской области на постоянное место

жительства обязуюсь представлять в Главное управление труда и социального

развития  Воронежской  области  сведения  о  размере  базовой и страховой

частей трудовой пенсии при всех случаях изменения, но не реже одного раза

в квартал.

Дата                                                    Подпись заявителя

Дата регистрации в кадровой службе __________ 200_ г.

Дата регистрации в комиссии администрации

области по рассмотрению документов

для назначения пенсии за выслугу лет

и доплаты к трудовой пенсии

по старости (инвалидности) ________ 200_ г.