Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению

о порядке назначения и выплаты

пенсии за выслугу лет и доплаты к трудовой

пенсии по старости (инвалидности)

                                    Главе городского округа город Воронеж

                                    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                (должность, замещаемая на дату увольнения

                                  либо достижения возраста, дающего право

                                           на назначение трудовой пенсии)

                                  _______________________________________

                                             (наименование подразделения,

                                             в котором работал заявитель)

                                Домашний адрес: ________________________

                                Паспорт _________________________________

                                            (N, серия, кем и когда выдан)

                                Домашний телефон ________________________

                                Заявление

     В соответствии с решением Воронежской городской Думы от 15.11.2006 N

223-II  "О  пенсиях  за  выслугу  лет  в  органах местного самоуправления

городского  округа  город  Воронеж"  (от 15.11.2006 N 224-II "О доплате к

пенсии отдельным категориям пенсионеров городского округа город Воронеж")

и  постановлением  главы  городского  округа  город  Воронеж  "О  порядке

назначения и выплаты пенсии за выслугу лет и доплаты к трудовой пенсии по

старости  (инвалидности)"  прошу  Вас назначить мне пенсию за выслугу лет

(доплату к пенсии).

     При  поступлении  вновь  на государственную или муниципальную службу

обязуюсь   в   пятидневный  срок  сообщить  об  этом  в  кадровую  службу

администрации городского округа город Воронеж.

     В  случае  выбытия  на постоянное место жительства за пределы города

Воронежа   обязуюсь   представлять   в   управление  учета  и  отчетности

администрации  городского округа город Воронеж сведения о размере базовой

и страховой частей трудовой пенсии при всех случаях изменения, но не реже

одного раза в квартал.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - копию трудовой книжки;

     - справку о стаже муниципальной службы;

     - справку   о   размере   среднемесячного   заработка   (денежного

вознаграждения);

     -  справку  органа, производящего выплату трудовой пенсии, о размере

базовой и страховой частей трудовой пенсии и дате ее назначения;

     - копию документа об увольнении из органа местного самоуправления

городского округа город Воронеж;

     - копию справки медико-социальной экспертизы об инвалидности;

     - копию военного билета (для уволенных в запас).

     Дата                                             Подпись заявителя

Документы приняты кадровой службой

администрации городского округа:

"____" ____________ 200_ г.          ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)