Приложение N 3. Форма справки заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным питанием беременной женщины

Приложение N 3

к порядку

предоставления ежемесячной денежной выплаты,

утвержденному приказом главного управления

от 18 января 2008 г. N 18/ОД

                                                Образец бланка справки

                                   Утверждены

                                   приказом главного управления

                                   здравоохранения Воронежской области

                                   от 16.01.2007 г. N 21

                                 Форма

         справки заключения врачебной комиссии о необходимости

          обеспечения полноценным питанием беременной женщины

     Штамп учреждения здравоохранения

                               Справка N

     Выдана_____________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. беременной женщины)

________________________________________________________________________,

                            (дата рождения)

     проживающей по адресу:______________________________________________

     в   том,   что  она  имеет  медицинские  показания  для  обеспечения

полноценным питанием:

__________________________________________________________________________

                           (указать диагноз)

     Взята на учет по беременности_______________________________________

                                                 (указать дату)

     в сроке______________________________________________________________

                               (указать срок беременности)

     Предполагаемая дата родов _________________________________________

     Справка действительна до __________________________________________.

                                         (указать дату)

     Председатель ВК: ___________________________________________________

                          (подпись) (должность, Ф.И.О.)

     Члены комиссии: 1. _________________________________________________

                           (подпись) (должность, Ф.И.О.)

                     2. _________________________________________________

                               (подпись) (должность, Ф.И.О.)

     "__" ____________ 200_ г.             Печать ЛПУ

      (дата выдачи справки)