Приложение N 4. Форма справки заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным питанием кормящей матери

Приложение N 4

к порядку

предоставления ежемесячной денежной выплаты,

утвержденному приказом главного управления

от 18 января 2008 г. N 18/ОД

                                                Образец бланка справки

                             Форма справки 

      заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения

                  полноценным питанием кормящей матери

     Штамп учреждения здравоохранения

                               Справка N

     Выдана_____________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. беременной женщины)

________________________________________________________________________,

                            (дата рождения)

     проживающей по адресу:______________________________________________

     в   том,   что  она  имеет  медицинские  показания  для  обеспечения

полноценным питанием:

_________________________________________________________________________

                           (указать диагноз)

     Дата рождения ребенка (детей):______________________________________

     Справка действительна до _________________________________________.

                                              (указать дату)

     Председатель ВК: ___________________________________________________

                              (подпись) (должность, Ф.И.О.)

     Члены комиссии: 1. ________________________________________________

                                (подпись) (должность, Ф.И.О.)

                     2. ________________________________________________

                                 (подпись) (должность, Ф.И.О.)

     "__" ____________ 200_ г.             Печать ЛПУ

      (дата выдачи справки)