Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

предоставления субсидий на оплату

жилья и коммунальных услуг

     Руководителю филиала областного государственного учреждения

"Управление социальной защиты населения Воронежской области"

_____________________________________________ района Воронежской области

от______________________________________________________________________,

     зарегистрированного по адресу:_____________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон:____________________________________________________________

                               Заявление

Фамилия, имя, отчество	Год рождения и месяц	Степень родства	Место работы, учебы и адрес	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
1	2	3	4	5

     Способ перечисления субсидий:

     1) перечисление на банковский счет

Ф.И.О. владельца счета
Номер счета (для перечисления субсидий)
Наименование банка

     Согласен: __________________________________________________________

                               (подпись заявителя)

     2) доставка средств структурными подразделениями ФГУП "Почта России"

_________________________________________________________________________

                      (номер почтового отделения)

     Согласен: _________________________________________________________

                              (подпись заявителя)

     Прошу предоставить  субсидию на  оплату жилья и  коммунальных  услуг

и прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Отметка о наличии прилагаемых документов
1.	Документ о составе семьи заявителя
2.	Документ, подтверждающий правовое основание владения и пользования жилым помещением
3.	Документ, подтверждающий доходы заявителя и всех членов семьи
4.	Документ, содержащий сведения о суммах платежей за ЖКУ, последний перед подачей заявления месяц
5.	Документ, содержащий сведения о наличии (отсутствии) просроченной задолженности по оплате ЖКУ
6.	Копии документов, подтверждающих право на льготы или компенсации по оплате ЖКУ заявителя и членов семьи, зарегистрированных совместно с ним по месту жительства
7.	Копии документов, удостоверяющих гражданство РФ заявителя и членов его семьи
8.	Квитанции за 6 последних месяцев
9.	Общее количество представленных документов	Кол-во шт. На листах

     Принимаю на себя следующие обязательства:

     1)   правдиво   предоставлять   необходимые  для  получения  субсидии

сведения, касающиеся моей семьи;

     2)  в  течение 1 месяца после наступления события проинформировать о

любых  изменениях  формы  собственности  на  жилье  (приватизация, купля-

продажа,  мена,  дарение  и  тому  подобное); о выезде (въезде) из жилого

помещения,   на   которое   оформляется  субсидия,  о  любых  изменениях,

касающихся состава семьи, совокупного дохода;

     3)  своевременно  вносить  платежи  на  оплату  жилья и коммунальных

услуг.

     Предупрежден:

     1)   что  в  случае  предоставления  в  заявлении  неполных  и  (или)

недостоверных  сведений о составе семьи, доходах и тому подобных сведений

служба субсидий отказывает заявителю (его семье) в назначении субсидии;

     2) что в случае установления в ходе проверки факта недостоверности

предоставленных заявителем сведений о составе семьи, доходах семьи или

несвоевременного извещения об изменении указанных сведений и тому

подобных  сведений  заявитель (его семья) может быть лишен (лишена) права

получения  субсидий  на  период,  в  течение  которого субсидия незаконно

предоставлялась;

     3) незаконно предоставленные суммы субсидии подлежат возврату в

установленном законом порядке;

     4)  ответственность  за  недостоверность  сведений,  содержащихся  в

заявлении и пакете документов на субсидию, несет заявитель.

     С  установленными  правилами  предоставления  субсидий  ознакомлен и

обязуюсь их выполнять.

     Согласен на проведение службой проверки достоверности предоставленных

мной сведений.

     "___"  _____________  200_ г.     Подпись заявителя __________ (ФИО)

     Подпись специалиста _________    Дата приема заявления ____________

_________________________________________________________________________

                                Расписка

                    о приеме документов на субсидию

     Дана: ____________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. заявителя)

     Проживающей(ему) по адресу: ______________________________________,

     в том, что документы в кол-ве _____ штук (на _______ листах) приняты

     Заявление   зарегистрировано  под  N _________________

     Дата приема документов "__" ___________ 200_ г.

     N  заявления по регистрации: _______________________________________

     Дата приема документов: "__" __________ 200_ г.

     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы __________________________

                                                    ___________________

     МП                                                  (подпись)