Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону

Воронежской области

от 27 июня 2007 г. N 87-ОЗ

                               Подписной лист

_________________________________________________________________________

                           (наименование выборов)

________________

 (дата выборов)

Список кандидатов заверен ______________________________________________.

(наименование соответствующей избирательной комиссии)  (дата заверения)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение списка кандидатов в

депутаты ________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа государственной

власти, местного самоуправления)

     от избирательного объединения_______________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

     во главе которого находятся:

1.__________________________________, ________________, работающий ______

    (фамилия, имя, отчество)           (дата рождения)

___________________________________________________, проживающий_________

(должность (род занятий) основное место работы или службы)

_________________________________________________________________________

      (город (село, поселок), район, субъект Российской Федерации)

являющийся депутатом* ___________________________________________________

(наименование представительного органа, депутатом на непостоянной основе

которого является кандидат)

являющийся** ____________________________________________________________

(наименование общественного объединения, статус в нем кандидата)

_________________________________________________________________________

(сведения о наличии у кандидата неснятой и непогашенной судимости)***

и т.д. (для трех кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.				Серия N дата выдачи
2.				Серия N дата выдачи
3.				Серия N дата выдачи
4.				Серия N дата выдачи
5.				Серия N дата выдачи
6.				Серия N дата выдачи
7.				Серия N дата выдачи
8.				Серия N дата выдачи
9.				Серия N дата выдачи
10.				Серия N дата выдачи
11.				Серия N дата выдачи
12.				Серия N дата выдачи
13.				Серия N дата выдачи
14.				Серия N дата выдачи
15.				Серия N дата выдачи
16.				Серия N дата выдачи

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

     с  указанием  наименования  или  кода  выдавшего  его  органа, лица,

собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения__________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Сноски 1, 2, 3 заполняются в подписном листе кандидата при необходимости. При отсутствии этих сведений данные графы не вносятся в подписной лист.

Примечание в подписном листе не печатается.