Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону

Воронежской области

от 27 июня 2007 г. N 87-ОЗ

                               Подписной лист

       _________________________________________________________

                         (наименование выборов)

________________

 (дата выборов)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом

_________________________________________________________________________

(наименование выборной должности, законодательного (представительного,

исполнительного) органа государственной власти (местного самоуправления)

по ______________________________________________________________________

               (наименование округа, количество мандатов)

округу N ________________________________________________________________

                             (номер округа)

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество кандидата полностью)

родившегося ______________________, работающего_________________________,

                (дата рождения)     (должность (род занятий), основное

место работы или службы)

     проживающего________________________________________________________

     (город (село, поселок), район, субъект Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

являющегося депутатом* __________________________________________________

(наименование представительного органа, депутатом на непостоянной основе

которого является кандидат)

являющегося** __________________________________________________________,

(наименование общественного объединения, статус в нем кандидата)

_________________________________________________________________________

(сведения о наличии у кандидата неснятой и непогашенной судимости)***

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.				Серия N дата выдачи
2.				Серия N дата выдачи
3.				Серия N дата выдачи
4.				Серия N дата выдачи
5.				Серия N дата выдачи
6.				Серия N дата выдачи
7.				Серия N дата выдачи
8.				Серия N дата выдачи
9.				Серия N дата выдачи
10.				Серия N дата выдачи
11.				Серия N дата выдачи
12.				Серия N дата выдачи
13.				Серия N дата выдачи
14.				Серия N дата выдачи
15.				Серия N дата выдачи
16.				Серия N дата выдачи

        Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

___________________________________________________________________

с указанием наименования или кода выдавшего его органа, лица, собиравшего

подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

(наименование выборной должности)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Сноски 1, 2, 3, 4 заполняются в подписном листе кандидата при необходимости. При отсутствии этих сведений данные графы не вносятся в подписной лист.

Примечание в подписном листе не печатается.