Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка,
утвержденного департаментом здравоохранения и социального развития
Воронежской области

Образец

Управляющему филиала областного

государственного учреждения

"Управление социальной

защиты населения Воронежской области"

_________________________________________

(Ф.И.О. заявителя указывается полностью),

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________

паспорт N __________ серия _______ выдан

____________________________

(кем, когда)

тел. _____________

Заявление

    Прошу   назначить    мне   ежемесячное   пособие    на   _____   детей

__________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. ребенка - указывается полностью, год рождения)

    В  случае возникновения изменений обязуюсь сообщить  о них  в месячный

срок.

    Предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

    Ранее      пособие      назначалось      (не      назначалось)       в

__________________________________________________________________________

                     (адрес прежнего места жительства)

    Средства  по  ежемесячному пособию  на  ребенка  прошу перечислять  на

лицевой   счет   N  _______________,   открытый   в   ____________________

филиале Сбербанка Российской Федерации.

    В  связи  с  отсутствием  в  населенном  пункте  филиала  Сбербанка РФ

средства  по  ежемесячному  пособию  на  ребенка  прошу  доставлять  через

почтовое отделение связи N _______________

    Примечание: __________________________________________________________

"___" __________ 200__ года                              Подпись заявителя

    Документы    приняты     "_____"    _______________     200___    года

__________________________________________________________________________

                   (подпись лица, принявшего документы)

--------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Расписка-уведомление

    Заявление ____________________________________________________________

                                    Фамилия, И.О.

о назначении ежемесячного пособия на детей с приложением _____  документов

принято "___" __________ 200__ года и зарегистрировано под N ___________ в

филиале областного государственного   учреждения  "Управление   социальной

защиты населения Воронежской области"

Подпись специалиста _______________

1. Состав семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Наличие инвалидности	Доходы членов семьи за 3 последних месяца
					Итого

Дополнительные сведения: _____________________________________

______________________________________________________________

2. Уведомлен(а), что выплата пособия на ребенка не производится при наступлении следующих обстоятельств (о которых заявитель должен информировать филиал ОГУ, за исключением п. 5):

1) изменение доходов членов семьи, влияющих на величину среднедушевого дохода семьи (превышение величины прожиточного минимума);

2) помещение ребенка на полное государственное обеспечение;

3) лишение родительских прав в отношении данного ребенка;

4) назначение опекуну ребенка опекунского пособия;

5) отсутствие справки об учебе в общеобразовательном учреждении на ребенка старше 16 лет;

6) признание ребенка в возрасте до 18 лет полностью дееспособным в соответствии с законодательством Российской Федерации;

7) изменение места жительства - выбытие получателя из района, где ему выплачивалось пособие.

    _______________________

      (подпись заявителя)