Постановление Правительства Воронежской области от 11 февраля 2010 г. N 71 "Об утверждении Порядка предоставления отдельным категориям граждан путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Правительства Воронежской области
от 11 февраля 2010 г. N 71
"Об утверждении Порядка предоставления отдельным категориям граждан путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно"

С изменениями и дополнениями от:

22 сентября 2010 г.

В соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и Соглашением между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Правительством Воронежской области о передаче Правительству Воронежской области части федеральных полномочий по предоставлению мер социальной защиты инвалидов и отдельных категорий граждан из числа ветеранов, а также по оказанию государственной социальной помощи в части предоставления при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, утвержденным распоряжением Правительства РФ от 30.12.2009 N 2102-р Правительство Воронежской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления отдельным категориям граждан путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

2. Определить, что граждане, имеющие право на получение социальной услуги, предусмотренной частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", подают заявление о предоставлении путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатный проезд к месту лечения и обратно в 2010 году до 1 марта 2010 года.

3. Определить уполномоченным исполнительным органом государственной власти Воронежской области по предоставлению отдельным категориям граждан при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно департамент труда и социального развития Воронежской области.

4. Департаменту труда и социального развития Воронежской области (Мещерякова) осуществлять финансирование переданных полномочий по оказанию отдельным категориям граждан государственной социальной помощи в части предоставления при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно за счет субвенций, выделенных на эти цели из федерального бюджета.

5. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2010 года.

6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя председателя Правительства Воронежской области Агапову Г.В.

Губернатор Воронежской области

А.В. Гордеев

Порядок
предоставления отдельным категориям граждан путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
(утв. постановлением Правительства Воронежской области
от 11 февраля 2010 г. N 71)

С изменениями и дополнениями от:

22 сентября 2010 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет условия и порядок оказания отдельным категориям граждан, проживающих на территории Воронежской области и включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральные льготники), государственной социальной помощи в виде предоставления путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда к месту лечения и обратно, предусмотренной Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

1.2. Реализация на территории Воронежской области полномочий по оказанию государственной социальной помощи в виде обеспечения путевками на санаторно-курортное лечение и бесплатным проездом к месту лечения и обратно осуществляется в пределах средств, предусмотренных в Федеральном фонде компенсаций, образованном в федеральном бюджете, и передаваемых в бюджет Воронежской области в виде субвенций на соответствующие цели.

1.3. Право на получение государственной социальной помощи в виде предоставления при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда к месту лечения и обратно имеют следующие категории федеральных льготников:

1.3.1. Инвалиды Великой Отечественной войны;

1.3.2. Участники Великой Отечественной войны;

1.3.3. Ветераны боевых действий:

- военнослужащие, в том числе уволенные в запас (отставку), военнообязанные, призванные на военные сборы, лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и органов государственной безопасности, работники указанных органов, работники Министерства обороны СССР и работники Министерства обороны Российской Федерации, сотрудники учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, направленные в другие государства органами государственной власти СССР, органами государственной власти Российской Федерации и принимавшие участие в боевых действиях при исполнении служебных обязанностей в этих государствах, а также принимавшие участие в соответствии с решениями органов государственной власти Российской Федерации в боевых действиях на территории Российской Федерации;

- военнослужащие, в том числе уволенные в запас (отставку), военнообязанные, призванные на военные сборы, лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и органов государственной безопасности, лица, участвующие в операциях при выполнении правительственных боевых заданий по разминированию территорий и объектов на территории СССР и территориях других государств в период с 10 мая 1945 г. по 31 декабря 1951 г., в том числе в операциях по боевому тралению в период с 10 мая 1945 г. по 31 декабря 1957 г.;

- военнослужащие автомобильных батальонов, направлявшиеся в Афганистан в период ведения там боевых действий для доставки грузов;

- военнослужащие летного состава, совершавшие с территории СССР вылеты на боевые задания в Афганистан в период ведения там боевых действий;

1.3.4. Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

1.3.5. Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

1.3.6. Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

1.3.7. Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

1.3.8. Инвалиды;

1.3.9. Дети-инвалиды;

1.3.10. Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан.

1.4. Бесплатные путевки на санаторно-курортное лечение (далее - санаторно-курортные путевки) предоставляются при условии сохранения лицами, указанными в пункте 1.3 настоящего Порядка, права на получение социальных услуг, предусмотренных пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

1.5. Бесплатный проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (далее - проезд к месту лечения и обратно) предоставляются при условии сохранения лицами, указанными в пункте 1.3 настоящего Порядка, права на получение социальных услуг, предусмотренных пунктом 2 частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

1.6. Дети-инвалиды в возрасте до 18 лет и инвалиды 1 группы имеют право на получение на тех же условиях второй путевки и на бесплатный проезд к месту лечения и обратно для сопровождающих лиц.

1.7. Санаторно-курортная путевка и проезд к месту лечения и обратно предоставляется гражданам, указанным в п. 1.3 настоящего Порядка, а также сопровождающим лицам, при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний, не чаще одного раза в течение календарного года.

1.8. Граждане, имеющие право на предоставление санаторно-курортной путевки и проезд к месту лечения и обратно, включаются в реестр граждан, ожидающих путевку на санаторно-курортное лечение и бесплатный проезд к месту лечения и обратно (далее - реестр граждан).

1.9. Реестр граждан формируется департаментом труда и социального развития Воронежской области (далее - Департамент) в хронологическом порядке, исходя из даты подачи заявления на предоставление санаторно-курортной путевки и проезд к месту лечения и обратно (далее - заявление).

1.10. В случае подачи федеральными льготниками заявлений в один день реестр граждан формируется в алфавитном порядке.

1.11. Федеральные льготники исключаются из реестра граждан в случае:

- утраты права на получение социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи";

- отказа от набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на очередной финансовый год;

- предоставления путевки на санаторно-курортное лечение;

- выезда федерального льготника в другое место жительства за пределами Воронежской области.

2. Порядок обращения граждан за получением бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

2.1. Прием заявлений граждан осуществляется филиалами областного государственного учреждения "Управление социальной защиты населения Воронежской области" (далее - филиал ОГУ) по месту жительства заявителя.

2.2. Личное заявление подается федеральным льготником в филиал ОГУ до 1 декабря текущего года по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку.

2.3. Одновременно с подачей заявления федеральный льготник представляет следующие документы:

- копия паспорта или другого документа, удостоверяющего личность;

- медицинская справка формы N 070/у-04 о нуждаемости в санаторно-курортном лечении, выданная на основании заключения врачебной комиссии лечебно-профилактическим учреждением в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" (далее - медицинская справка формы N 070/у-04).

Копии документов должны быть заверены в установленном порядке или представлены с предъявлением подлинника.

2.4. Перечень документов, указанный в пункте 2.3 настоящего Порядка, является исчерпывающим.

2.5. Федеральные льготники могут подать заявление лично, через представителя по доверенности или почтовым отправлением.

Доверенность представителя должна быть оформлена в порядке, установленном действующим законодательством.

При представлении документов по почте подлинность подписи федерального льготника на заявлении должна быть удостоверена нотариально.

2.6. Филиал ОГУ проверяет предоставленные гражданином документы и осуществляет сверку с Федеральным регистром лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

2.7. При подтверждении права федерального льготника на получение бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение филиал ОГУ регистрирует заявление гражданина в журнале по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку по дате подачи заявления.

Регистрационная запись о приеме заявления заверяется личной подписью гражданина.

Датой подачи заявления, отправленного по почте, считается дата отправки почтового отправления согласно почтовому штемпелю.

Факт и дата приема заявления со всеми необходимыми документами от федерального льготника подтверждается распиской-уведомлением, выдаваемой филиалом ОГУ.

Датой подачи заявления считается дата регистрации заявления с приложением необходимых документов в специальном журнале.

2.8. На каждого федерального льготника филиалом ОГУ формируется личное дело, которое в течение двух рабочих дней с момента поступления заявления о предоставлении санаторно-курортной путевки и документов, указанных в пункте 2.3 настоящего Порядка, направляется в Департамент для принятия решения.

2.9. Департамент не позднее 10 дней с даты подачи заявления о предоставлении санаторно-курортной путевки и документов, указанных в пункте 2.3 настоящего Порядка, сообщает гражданину:

- о возможности предоставления санаторно-курортной путевки, соответствующей заявленному профилю лечения, с указанием даты заезда;

- о включении федерального льготника в реестр граждан с указанием номера очереди;

- об отказе в обеспечении бесплатной путевкой на санаторно-курортное лечение по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку.

Решение о включении федерального льготника в реестр граждан принимается в случае отсутствия у Департамента возможности предоставления санаторно-курортной путевки.

Копия принятого Департаментом решения и личное дело федерального льготника направляются в филиал ОГУ по месту жительства заявителя.

2.10. В случае если граждане, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания, не могут самостоятельно обратиться с заявлением о предоставлении санаторно-курортной путевки в органы социальной защиты населения, администрация названного учреждения оказывает им содействие в оформлении документов, необходимых для получения путевки на санаторно-курортное лечение.

Вопрос санаторно-курортного лечения детей-инвалидов, проживающих в стационарных учреждениях, независимо от их ведомственной принадлежности, решает администрация названных учреждений.

3. Порядок распределения и выдачи путевок на санаторно-курортное лечение

3.1. Путевки на санаторно-курортное лечение выдаются федеральным льготникам филиалом ОГУ на основании решения Департамента.

3.2. Решение о выдаче путевки на санаторно-курортное лечение принимается Департаментом с учетом очередности в реестре граждан и рекомендуемого медицинской справкой формы N 070/у-04 профиля заболевания, сезона и места лечения.

При принятии решения о выдаче путевки на санаторно-курортное лечение Департамент в срок не позднее пяти дней после принятия соответствующего решения направляет его в филиал ОГУ в двух экземплярах (один - для филиала ОГУ, другой - для вручения федеральному льготнику).

3.3. Путевка на санаторно-курортное лечение выдается филиалом ОГУ федеральным льготникам заблаговременно, не позднее чем за 21 день до даты заезда в санаторно-курортное учреждение.

3.4. Путевка на санаторно-курортное лечение выдается федеральному льготнику в заполненном виде, подписывается руководителем Департамента и скрепляется печатью.

На выдаваемой путевке на санаторно-курортное лечение в обязательном порядке делается отметка "Оплачено за счет средств федерального бюджета и продаже не подлежит".

3.5. После получения путевки на санаторно-курортное лечение, но не ранее чем за 2 месяца до начала срока её действия, федеральные льготники обращаются в лечебно-профилактические учреждения здравоохранения для оформления санаторно-курортной карты формы N 072/у-04, для детей - формы N 076/у-04, установленных приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 256.

3.6. В случае отказа федерального льготника от санаторно-курортной путевки он обязан возвратить её в филиал ОГУ по месту получения путевки в срок не позднее 7 дней до начала срока её действия.

3.7. По прибытии в санаторно-курортное учреждение федеральные льготники предъявляют путевку на санаторно-курортное лечение, санаторно-курортную карту формы N 072/у-04, для детей - формы N 076/у-04, установленные приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 256, полис обязательного медицинского страхования, а также для детей - анализ на энтеробиоз, заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи, справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или в школе.

3.8. Федеральный льготник, воспользовавшийся бесплатной санаторно-курортной путевкой, не позднее 15-дневного срока после прибытия из санатория представляет в филиал ОГУ отрывной талон путевки с отметкой о пребывании его в санаторно-курортном учреждении.

4. Порядок обеспечения проездом к месту лечения и обратно

4.1. Федеральные льготные категории граждан, указанные в п. 1.3 настоящего Порядка, при наличии права на получение социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", обеспечиваются бесплатным проездом к месту лечения и обратно на следующих видах междугородного транспорта:

- на железнодорожном транспорте (поезда и вагоны всех категорий, за исключением фирменных поездов и вагонов повышенной комфортности);

- на авиационном транспорте (экономический класс);

- на автомобильном транспорте общего пользования;

- на водном транспорте (третья категория).

4.2. Одновременно с получением в филиале ОГУ санаторно-курортной путевки федеральными льготниками, сопровождающим их лицам выдаются специальные именные талоны на право бесплатного получения проездных документов (далее - талоны).

Форма талона утверждается нормативным правовым актом Департамента.

При следовании к месту лечения и обратно двумя и более видами транспорта талоны выдаются на каждый вид транспорта.

4.3. Обеспечение граждан в рамках предоставления социальных услуг бесплатным проездом к месту лечения и обратно при наличии медицинских показаний осуществляется на основании направления, выдаваемого исполнительным органом государственной власти Воронежской области, уполномоченным в сфере здравоохранения, в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

4.4. После получения направления, выданного исполнительным органом государственной власти Воронежской области, уполномоченным в сфере здравоохранения, гражданин или его законный представитель обращается в Департамент с заявлением по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку для обеспечения талонами.

Одновременно с подачей заявления федеральный льготник представляет следующие документы:

- копия паспорта или другого документа, удостоверяющего личность;

- направление на лечение в медицинское учреждение, оформленное в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 5 октября 2005 г. N 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний" (далее - направление);

- талон N 2, заполненный в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 5 октября 2005 г. N 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний" (далее - талон N 2).

Копии документов должны быть заверены в установленном порядке или представлены с предъявлением подлинника.

4.5. Федеральный льготник в случае отказа от санаторно-курортной путевки обязан возвратить полученные талоны в филиал ОГУ по месту получения талонов в срок не позднее 7 дней до начала срока действия путевки.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Воронежской области от 22 сентября 2010 г. N 794 пункт 4.6 настоящего Порядка изложен в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2010 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.6. При проезде граждан за счет собственных средств к месту лечения и обратно, в том числе санаторно-курортного, гражданам выплачивается компенсация расходов за оплату проезда (согласно проездным документам).

Компенсация расходов по проездным документам в фирменном поезде и вагоне повышенной комфортности производится в размере не выше стоимости проезда в купейном вагоне нефирменного поезда и вагона неповышенной комфортности, расчет которой производится на основании сведений, представляемых организацией-перевозчиком.

4.7. Для получения компенсации расходов на оплату проезда граждане обращаются в филиал ОГУ по месту жительства с заявлением по форме согласно приложению N 5 к настоящему Порядку.

Одновременно с подачей заявления федеральный льготник представляет следующие документы:

- копия паспорта или другого документа, удостоверяющего личность;

- отрывной талон санаторно-курортной путевки с отметкой о пребывании в санаторно-курортном учреждении;

- талон N 2, заполненный в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 5 октября 2005 г. N 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний" (для федеральных льготников, направленных органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний);

- проездные документы.

5. Финансовое обеспечение

5.1. Предоставление государственной социальной помощи в части обеспечения санаторно-курортным лечением и бесплатным проездом при наличии медицинских показаний к месту лечения и обратно осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, переданных бюджету Воронежской области в форме субвенций.

5.2. Размер субвенций, указанных в пункте 5.1 настоящего Порядка, определяется согласно методике, утвержденной Правительством Российской Федерации.

Приложение N1
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное лечение
и бесплатного проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно

Руководителю департамента

труда и социального развития

 Воронежской области

от _________________________________

(фамилия)

___________________________________,

(имя, отчество)

проживающего по адресу: ______

___________________________________

телефон___________________________,

являюсь____________________________

(указать льготную категорию)

Заявление

Прошу выдать мне бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению.

Медицинская справка N ___________ от _____________________ прилагается.

Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на 20__ год в территориальное отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).

_____________________________________  ___________________________

(число, месяц и год подачи заявления)   (личная подпись заявителя)

Право на получение в 20________ году бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по данным Федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной помощи, проверено

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок, дата)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление,

выдаваемая филиалом ОГУ "Управление социальной защиты

населения Воронежской области" федеральным льготным категориям граждан при приеме документов на обеспечение путевкой на санаторно-курортное лечение.

Заявление гражданина ______________________________________________

                       (Фамилия, Имя, Отчество, льготная категория)

от "________"_____________20__г.,

проживающего по адресу:____________________________________________

и прилагаемые документы:___________________________________________

___________________________________________________________________

для постановки на учет по обеспечению путевкой на санаторно-курортное лечение приняты филиалом областного государственного учреждения "Управление социальной защиты населения Воронежской области"________________________ района "____"___________ 200_ г. Регистрационный N_________.

____________________________________________________________________

(Должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок, дата)

Приложение N 2
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное лечение
и бесплатного проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно

Журнал
регистрации заявлений на получение путевки на санаторно-курортное лечение и выдачи бесплатных путевок на санаторно-курортное лечение в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

Дата	N п/п	Ф.И.О., подпись заявителя	Адрес, телефон	Медицинские показания к санаторно-курортному лечению		Предоставляемые путевки (в случае отказа указать причину)		Наименованние санатория и срок выданной путевки	Отметка о выдаче талонов на проезд (ж/д или а/м)	Дата выдачи путевки, подпись заявителя
				рекомендуемый профиль лечения	регион
						здравница	дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Приложение N3
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное лечение
и бесплатного проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно

Уведомление
об отказе в обеспечении путевкой на санаторно-курортное лечение (оформляется на бланке Департамента с соблюдением требований, установленных Инструкцией по делопроизводству в Правительстве Воронежской области, исполнительных органах государственной власти области)

Департаментом труда и социального развития Воронежской области рассмотрено Ваше заявление от __________ о выдаче бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение и прилагаемые к нему документы.

К сожалению, обеспечить Вас путевкой на санаторно-курортное лечение и бесплатным проездом к месту лечения и обратно не представляется возможным по причине ____________________________________________________________________.

Принятое решение может быть обжаловано в соответствии с действующим законодательством.

_____________________    _________________   ____________________

     (должность)            (подпись)                (Ф.И.О.)

Приложение N4
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное лечение
и бесплатного проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно

Руководителю департамента

труда и социального развития

Воронежской области

от _________________________________

(фамилия)

___________________________________,

(имя, отчество)

проживающего по адресу: ______

___________________________________

телефон ___________________________,

являюсь____________________________

(указать льготную категорию)

Заявление

Прошу предоставить мне именной талон на проезд к месту лечения и обратно.

Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи, выданный _____________________ "____"_________20___г. прилагается.

Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного проезда к месту лечения и обратно, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на 20__ год в территориальное отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).

_____________________________________ __________________________

(число, месяц и год подачи заявления) (личная подпись заявителя)

Приложение N5
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное лечение
и бесплатного проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно

Руководителю департамента

труда и социального развития

Воронежской области

от _________________________________

(фамилия)

___________________________________,

(имя, отчество)

проживающего по адресу: ______

___________________________________

телефон ___________________________,

являюсь____________________________

(указать льготную категорию)

Заявление

Прошу предоставить мне компенсацию расходов на оплату проезда ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать цель поездки: на санаторно-курортное лечение или на лечение по направлению органов здравоохранения).

Прилагаю документы:

1. копия паспорта ____N___________ выданного_______________________ "___"_____20___г.,

2. отрывной талон санаторно-курортной путевки N ______ серия _______

3. талон N 2, выданный________________________ "____"_________20___г.

4. копия справки Пенсионного фонда РФ по Воронежской области N ____ от ________________

5. Проездные документы:____________________________________________

                         (указать направление и стоимость проезда)

 ________________________________________________________

 ________________________________________________________

 ________________________________________________________

Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного проезда к месту лечения и обратно, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на 20__ год в территориальное отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).

____________________________________  _____________________________

(число, месяц и год подачи заявления)   (личная подпись заявителя)