Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение N 3
к приказу
Управления лесного хозяйства
Воронежской области
от 16 февраля 2010 г. N 24

В ________________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от Управления лесного хозяйства

Воронежской области

(наименование органа государственного

контроля (надзора), муниципального

контроля с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

     В соответствии со статьей 10 Федерального закона  от  26 декабря

2008 г. N  294-ФЗ  "О защите прав  юридических лиц и  индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного  контроля (надзора)

и  муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на  проведение

внеплановой  выездной  проверки в отношении __________________________

______________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,  в том

числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно

действующего исполнительного органа юридического лица, государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

 записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и

дата  включения сведений в реестр субъектов малого или среднего

               предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_____________________________________________________________________

Основание проведения проверки:

_____________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля")

Дата начала проведения проверки: "___"_________________ 20__ г.

Время начала проведения проверки: "___"_________________ 20__ г.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля")

Приложения:

______________________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

 органа государственного контроля (надзора) о проведении внеплановой

выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие

основанием   для проведения внеплановой проверки)

__________________________________         _________________

 (наименование должностного лица)             (подпись)

_______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: ___________________________