Приложение N 19. Заявление

Приложение N 19
к Административному регламенту

Форма заявления

об изменении условий или о расторжении

договора водопользования

(лицевая сторона)

_____________________________________________

Наименование органа

Заявление

_________________________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                      Ф.И.О. заявителя частного лица)

ИНН ___________________ КПП ____________________ ОГРН ____________________

ОКПО __________________ ОКОПФ __________________ ОКФС ____________________

ОКВЭД _________________ ОКОНХ __________________,

действующего на основании:

    /-\

    \-/ устава

    /-\

    \-/ положения

    /-\

    \-/ иное (указать вид документа) ________________________,

    Зарегистрированного ___________________________________________________

                          (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

    Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического  лица

_______________________________________________ от "__" ____________ 20 г.,

    (наименование и реквизиты документа)

    выдан "__" ___________________ г. ____________________________________,

___________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

    Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

    Банковские реквизиты __________________________________________________

    В лице ________________________________________________________________

                      (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

    дата рождения ___________________

    паспорт серии __________ N ____________ код подразделения ____________,

___________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _______ г. _____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                            (когда и кем выдан)

    адрес проживания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (полностью место постоянного проживания)

    контактный телефон ___________, действующий от имени юридического лица:

    лица: _________________________________________________________________

    без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического  лица  без  доверенности  в  силу  закона  или   учредительных

документов) на основании доверенности, удостоверенной _____________________

___________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

    "__" _______________ г., N в реестре __________________________________

    по иным основаниям ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

    Договор водопользования: N ____________________________________________

    _______________________________ "__" _______ 20__ г.

      (место заключения договора)

    (оборотная сторона)

    Прошу _______________________________________________, в силу следующих

    (указывается тема заявления: "изменить условия договора

    водопользования", "расторгнуть договор водопользования")

причин:

    1. ___________________________________________________________________;

    (указывается  изменение  и  причина  изменения  договора  либо  причина

расторжения договора)

    2. ___________________________________________________________________;

    (указывается  изменение  и  причина  изменения  договора  либо  причина

расторжения договора)

    3. ___________________________________________________________________;

    (указывается  изменение  и  причина  изменения