Приложение N 1. Образец заявления об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования или права пожизненного наследуемого владения земельным участком

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом имущественных
и земельных отношений Воронежской области
государственной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и права пожизненного наследуемого
владения земельными участками, находящимися в
собственности Воронежской области, а также
земельными участками, находящимися в городском
округе город Воронеж, право государственной
собственности на которые не разграничено,
если иное не предусмотрено законодательством
Российской Федерации об автомобильных
дорогах и о дорожной деятельности"

Образец заявления
об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования или права пожизненного наследуемого владения земельным участком

                          Руководителю департамента

                          имущественных и земельных отношений

                          Воронежской области

                          М.И. Увайдову

                      От ___________________________________________________

                         организационно-правовая форма и полное наименование

                      _____________________________________________________

                     юридического лица, Ф.И.О. физического лица (полностью)

                      Сведения о заявителе: ________________________________

                                            для юридических лиц - ИНН, ОГРН,

                      ______________________________________________________

                         почтовый и юридический адреса; для физических лиц

                      ______________________________________________________

                               - паспортные данные, место регистрации,

                      ______________________________________________________

                                  ИНН (при наличии), почтовый адрес;

                      ______________________________________________________

                         для всех - контактные телефоны, адрес электронной

                                         почты (при наличии)

                                 Заявление

    Прошу  прекратить право _________________________________ на земельный

                            (указать вид прекращаемого права)

участок, находящийся в государственной собственности,  из категории земель

_________________________,  площадью _____ кв. м, кадастровый номер ______

(указать категорию земель)

___________________, расположенный по адресу: ____________________________

ранее предоставленный ____________________________________________________

                    (указать разрешенное использование земельного участка)

    Реквизиты   правоустанавливающих  (правоудостоверяющих)  документов на

земельный участок: _______________________________________________________

                      (название, номер, дата, орган, выдавший решение

__________________________________________________________________________

     о предоставлении земельного участка, государственного акта на землю,

__________________________________________________________________________

свидетельства, свидетельства о государственной регистрации права; дата и N

           записи регистрации в ЕГРПН права на земельный участок)

Основание прекращения права на земельный участок: ________________________