Приложение N 1. Заявка на получение лицензии на пользование участками недр

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление, государственная регистрация
и выдача лицензий на пользование
участками недр местного значения"

Штамп предприятия,                              Руководителю департамента

исх. N, дата                                природных ресурсов и экологии

                                                      Воронежской области

                                   Заявка

              на получение лицензии на пользование участками недр

_________________________________________________________________________

              (полное наименование предприятия-заявителя)

_________________________________________________________________________

    просит  выдать лицензию на пользование участками недр в целях _______

_________________________________________________________________________

                  (вид пользования недрами, наименование участка

_________________________________________________________________________

      недр, наименование полезного ископаемого и цель его использования)

_________________________________________________________________________

сроком на _____ лет.

Данные о предприятии - пользователе участком недр:

1. Адрес предприятия ____________________________________________________

           (юридический, почтовый адрес, почтовый индекс, телефоны, факс)

2. Предприятие  действующее   или  вновь  созданное,  его  основной   вид

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование вышестоящей организации и ее адрес ______________________

_________________________________________________________________________

4. Коды предприятия-недропользователя: ОГРН: ____________________________

ИНН: ____________________ КПП: _____________________ ОКАТО: _____________

5. Местоположение участка недр __________________________________________

                           (район, расстояние и направление до ближайшего

_________________________________________________________________________

                населенного пункта, обозначенного на карте)

6. Участок недр действующий или вновь осваиваемый _______________________

                                                  (если действующий - с

                                                     какого времени)

_________________________________________________________________________

7. Сведения о руководителях предприятия (директор, технический  директор,

гл. инженер, гл. бухгалтер, инженер-эколог и др.) _______________________

                                             (должность, Ф.И.О., телефон,

                                                                    факс)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.  Наименование    продукции,   производимой   из  добытого    полезного

ископаемого _____________________________________________________________

9. Годовая производительность:

а) по добыче полезного ископаемого ______________________________________

                                            (плановая и фактическая)

б) по производимой из него продукции ____________________________________

                                              (плановая и фактическая)

10. Сведения об отходах горного производства:

а) наименование отходов _________________________________________________

б) годовой объем ________________________________________________________

в) использование отходов ________________________________________________

                         (как используются, годовой объем использования)

11. Нормативы образования отходов _______________________________________

                     (утверждены, не утверждены, кем и когда утверждены)

_________________________________________________________________________

12. Наличие технического проекта разработки _____________________________

                                        (имеется, не имеется, когда и кем

                                               разработан, кем утвержден)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13.  Наличие  заключения  государственной  экологической  экспертизы   на

технический проект разработки ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(имеется, не имеется, кем проведена экспертиза, номер и дата утверждения)

14. Наличие проекта рекультивации земель ________________________________

                                        (имеется, не имеется, когда и кем

                                       разработан, когда и кем утвержден)

_________________________________________________________________________

15. Сведения о геологической изученности участка недр ___________________

                                                 (когда и кем изучен, кем

_________________________________________________________________________

      утверждены, запасы, номер и дата протокола утверждения запасов)

_________________________________________________________________________

16.  Земельный  участок  для  изучения  и разработки площадью ________ га

находится в собственности/пользовании ___________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование собственника земельного участка под участком,

 месторождением, дата и номер свидетельства о праве собственности, дата и

         номер договора аренды земельного участка, категория земли)

_________________________________________________________________________

17. Статистическая отчетность по форме 5-ГР _____________________________

                                                   (ведется, не ведется)

18. Наличие на предприятии маркшейдерской службы ________________________

                                      (имеется, не имеется, обслуживается

                                                       по договору (кем))

_________________________________________________________________________

19.  Сведения  об  уплате  налога  на  добычу  полезного  ископаемого  за

предшествующий год:

а) добыто полезного ископаемого _________________________________________

б) начисленная сумма налога _____________________________________________

в) уплачено _____________________________________________________________

20. Наименование налоговой инспекции, ее адрес и телефон ________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия - заявителя:              М.П.