Приложение 6. Заявление о переоформлении лицензии (для юридических лиц)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Административному регламенту

Заявление о переоформлении лицензии в связи с:

1) изменением   адресов    мест   осуществления    лицензируемого    вида

деятельности;

2) изменением перечня выполняемых работ, составляющих  лицензируемый  вид

деятельности, ранее не указанных в лицензии;

3) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии;

4) прекращением   деятельности   по   выполнению   работ,    составляющих

лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии;

5) истечением срока  действия  лицензии  (лицензий),  не  содержащей  (не

содержащих) перечня выполняемых  работ,  составляющих  лицензируемый  вид

деятельности.

                                      Департамент по развитию

                             предпринимательства и потребительского рынка

                                        Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

     (заполняется лицензирующим органом)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

                        (для юридических лиц)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	_____________________________________________________ _____________________________________________________
Сокращенное наименование (в случае если имеется)
Фирменное наименование

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

Сведения о регистрации юридического лица

Регистрирующий орган

Дата: "___" ______________ г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" ______________ г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места нахождения юридического лица
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Офис (квартира)

Номер телефона
Адрес электронной почты

Лицензируемый вид деятельности лома		Заготовка, хранение, переработка и реализация черных металлов, цветных металлов
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп.
Виды работ
2	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп.
Виды работ

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

2	Переоформление лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии
Виды работ
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

3	Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором заявитель прекращает деятельность
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.
Виды работ

Дата фактического прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

4	Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по выполнению работ, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

Виды работ, которые заявитель намерен прекратить
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

Документы,  представленные  для  переоформления  лицензии,  и   сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

Результат государственной услуги прошу предоставить:

/-\                     /-\

| |на бумажном носителе | |в электронной форме.

\-/                     \-/

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица		______________ (подпись) М.П.
Должность
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)