Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                         Департамент по развитию

                                   предпринимательства и потребительского

                                        рынка Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

       (заполняется лицензирующим органом)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении лицензии

               (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Серия, номер
Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя |

Регистрирующий орган

Дата: "___" _______________ г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" _______________ г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Индекс

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира

Номер телефона
Адрес электронной почты

Лицензируемый вид деятельности

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп.
Виды работ
2	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп.
Виды работ

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Документы, представленные для получения лицензии, и  сведения,  указанные

в заявлении, достоверны.

Результат государственной услуги прошу предоставить:

/-\                     /-\

| |на бумажном носителе | |в электронной форме.

\-/                     \-/

Индивидуальный предприниматель		_______________ (подпись) М.П.
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)