Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии (для юридических лиц)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту

Заявление о переоформлении лицензии в связи с:

1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

2) реорганизацией юридического лица в форме слияния;

3) изменением наименования юридического лица;

4) изменением адреса места нахождения юридического лица;

5) изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого

вида  деятельности   при   фактически   неизменном   месте  осуществления

деятельности.

                                       Департамент по развитию

                             предпринимательства и потребительского рынка

                                         Воронежской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

                        (для юридических лиц)

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате лицензиате (лицензиатах)

Новые сведения о или его правопреемнике

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

Фирменное наименование юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

Сведения о регистрации юридического лица

Регистрирующий орган ____________________________ Дата "___" __________________ Серия и номер свидетельства ____________________________ ____________________________ Адрес регистрирующего органа ____________________________ ____________________________

Регистрирующий орган ____________________________ Дата "___" __________________ Серия и номер свидетельства ____________________________ ____________________________ Адрес регистрирующего органа ____________________________ ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

|

Сведения о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Регистрирующий орган ___________________________ ___________________________ Дата "____" ________________ Серия и номер свидетельства ___________________________ ___________________________ Адрес регистрирующего органа ___________________________ ____________________________

Регистрирующий орган ___________________________ ____________________________ Дата "____" _________________ Серия и номер свидетельства ____________________________ ____________________________ Адрес регистрирующего органа ____________________________

Адрес места нахождения юридического лица

Индекс

Индекс

Область, район

Область район

Город (село, поселок)

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Улица (проспект)

Дом

Дом

Корпус (строение)

Корпус (строение)

Офис (квартира)

Офис квартира)

Номер телефона

Адрес электронной почты

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Регистрирующий орган ________________________________________ Дата "____" __________________ Серия и номер свидетельства __________________________________ Адрес регистрирующего органа _____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

Прошу переоформить лицензию
Регистрационный номер
Номер бланка
Дата: "___" ______________ г.		выданную:

1	Переоформление лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

2	Переоформление лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме слияния

3	Переоформление лицензии в связи с изменением наименования юридического лица

4	Переоформление лицензии в связи с изменением адреса места нахождения юридического лица

5	Переоформление лицензии в связи с изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

Лицензируемый вид деятельности	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Область, район		Область, район
	Город (поселок, село)		Город (поселок, село)
	Улица, дом, корпус		Улица, дом, корпус
Виды работ

Документы,   представленные  для  переоформления  лицензии,  и  сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

Результат государственной услуги прошу предоставить:

/-\                     /-\

| |на бумажном носителе | |в электронной форме.

\-/                     \-/

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица		_____________ (подпись) М.П.
Должность
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)