Приложение 9. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9

к Административному регламенту

Регистрационный N _________________

от "__" ______________ 201______ г.

(заполняется лицензирующим органом)

                                        Департамент по развитию

                                   предпринимательства и потребительского

                                        рынка Воронежской области

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении дубликата лицензии

                    (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Серия, номер
Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя |

Регистрирующий орган

Дата: "___" _______________ г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" _______________ г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира

Номер телефона
Адрес электронной почты

Прошу предоставить дубликат лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов
Данные об утраченной/испорченной лицензии
Регистрационный номер
Номер бланка
Дата "__" _____ г.		выданную:

Причина выдачи дубликата:
- утрата бланка лицензии
- порча бланка лицензии

Результат государственной услуги прошу предоставить:

/-\                     /-\

| |на бумажном носителе | |в электронной форме.

\-/                     \-/

Индивидуальный предприниматель		_______________ (подпись) М.П.
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)