Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Административному регламенту

Департамент по развитию

предпринимательства и потребительского

рынка Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

     (заполняется лицензирующим органом)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

                   (для индивидуальных предпринимателей)

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате

Фамилия

Имя

Отчество

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

Сведения о регистрации Индивидуального предпринимателя

Регистрирующий орган ___________________________ Дата "___" _________________ Серия и номер свидетельства __________________________ __________________________ Адрес регистрирующего органа ___________________________ ___________________________

Регистрирующий орган ____________________________ Дата "___" __________________ Серия и номер свидетельства ____________________________ ____________________________ Адрес регистрирующего органа ____________________________ ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

|

Сведения о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Регистрирующий орган _________________________ ___________________________ Дата "____" _____________ Серия и номер свидетельства _________________________ ________________________ Адрес регистрирующего органа _________________________ ________________________

Регистрирующий орган _________________________ ___________________________ Дата "____" _____________ Серия и номер свидетельства _________________________ _________________________ Адрес регистрирующего органа _________________________

Адрес места нахождения юридического лица

Индекс

Индекс

Область, район

Область район

Город (село, поселок)

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Улица (проспект)

Дом

Дом

Корпус (строение)

Корпус (строение)

Офис (квартира)

Офис квартира)

Номер телефона

Адрес электронной почты

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Регистрирующий орган _________________________________ Дата "____" ______________ Серия и номер свидетельства ___________________________________ Адрес регистрирующего органа ____________________________________________________________ _____________________________________________________________

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

Прошу переоформить лицензию
Регистрационный номер
Номер бланка
Дата: "___" ______________ г.		выданную:

1	Переоформление лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

2	Переоформление лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме слияния

3	Переоформление лицензии в связи с изменением наименования юридического лица

4	Переоформление лицензии в связи с изменением адреса места нахождения юридического лица

5	Переоформление лицензии в связи с изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

Лицензируемый вид деятельности	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Область, район		Область, район
	Город (поселок, село)		Город (поселок, село)
	Улица, дом, корпус		Улица, дом, корпус
Виды работ

Документы,  представленные  для  переоформления   лицензии,  и  сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

Результат государственной услуги прошу предоставить:

/-\                     /-\

| |на бумажном носителе | |в электронной форме.

\-/                     \-/

Индивидуальный предприниматель		______________ (подпись) М.П.
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)