Приложение 7. Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к Административному регламенту

                                          Департамент по развитию

                                   предпринимательства и потребительского

                                        рынка Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

                      (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Серия, номер
Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя |

Регистрирующий орган

Дата: "___" _______________ г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" _______________ г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира

Номер телефона
Адрес электронной почты

Прошу переоформить лицензию
Регистрационный номер
Номер бланка
Дата "___" _______ г.		выданную:

Лицензируемый вид деятельности

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов

1	Переоформление лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который не указан в лицензии
1	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп.
Виды работ

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

2	Переоформление лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

Сведения о новых работах, которые заявитель намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности
Виды работ
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

3	Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанных в лицензии

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором заявитель прекращает деятельность
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.
Виды работ

4	Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по выполнению работ, составляющих лицензируемый вид деятельности

Виды работ, которые заявитель намерен прекратить
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

5	Переоформление лицензии в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

Результат государственной услуги прошу предоставить:

/-\                     /-\

| |на бумажном носителе | |в электронной форме.

\-/                     \-/

Индивидуальный предприниматель		_______________ (подпись) М.П.
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)