Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии (для юридических лиц)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                         Департамент по развитию

                                   предпринимательства и потребительского

                                         рынка Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

     (заполняется лицензирующим органом)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о предоставлении лицензии

                              (для юридических лиц)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
Сокращенное наименование (в случае если имеется)
Фирменное наименование

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

Сведения о регистрации юридического лица

Регистрирующий орган

Дата: "___" ______________ г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" ______________ г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места нахождения юридического лица
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Офис (квартира)

Номер телефона
Адрес электронной почты

Лицензируемый вид деятельности лома		Заготовка, хранение, переработка и реализация черных металлов, цветных металлов
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп.
Виды работ
2	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп.
Виды работ

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Документы, представленные для получения лицензии, и  сведения,  указанные

в заявлении, достоверны.

Результат государственной услуги прошу предоставить:

/-\                      /-\

| |на бумажном носителе  | |в электронной форме.

\-/                      \-/

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица		_____________ (подпись) М.П.
Должность
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)