Приложение 22. Заявление об изменении условий или о расторжении договора водопользования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 22
к Административному регламенту

           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ УСЛОВИЙ ИЛИ О РАСТОРЖЕНИИ

                       ДОГОВОРА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа государственной власти

                  субъекта Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

                               частного лица)

действующего на основании:

/--\

|  | устава

|--|

|  | положения

|--|

|  | иное (указать вид документа)

\--/

________________________________________________________________________,

Зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

_______________________________________ от "____" _____________ 20___ г.,

 (наименование и реквизиты документа)

выдан "____" ____________ г. ___________________________________________,

                                             (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения "___" _________ ___________ г.

паспорт серии ____________ N ______________ код подразделения __________,

_________________________________________________________________________

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ____________ г. ___________________________________________,

                                   (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                 (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или

учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ______________ г., N в реестре ____________________

по иным основаниям ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование и реквизиты документа)

Договор водопользования: ____________________ "___" ____________ 20___ г.

                     (место заключения договора)

N ______________

Прошу __________________________________________________________________,

          (указывается тема заявления: "изменить условия договора

         водопользования", "расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин:

________________________________________________________________________;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина

расторжения договора)

Приложение:

1. Обосновывающие материалы:

1.1. ___________________________________________________________________;

1.2. ___________________________________________________________________;

1.3. ___________________________________________________________________;

1.4. ___________________________________________________________________;

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"___" _____________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

    (дата и время подачи заявления)

____________________/________________________________________/

 (подпись заявителя)             (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ________