Приложение 8. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование по договору водопользования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 8
к Административному регламенту

   Форма заявления о предоставлении водного объекта или его части в

                  пользование по договору водопользования

                                            Руководителю департамента

                                            природных ресурсов и экологии

                                            Воронежской области

                                            Ф.И.О. руководителя: ________

                                            Адрес Департамента:

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

      физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _________________________________ КПП _______________________________

ОГРН ________________________________ ОКПО ______________________________

ОКОПФ _______________________________ ОКФС ______________________________

ОКВЭД _______________________________ ОКОНХ _____________________________

ОКАТО _______________________________

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                               индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя

__________________________________________ от "__" _____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" _____________ 20__ г. ________________________________________

                                            (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________________

паспорт серии _________ N ___________ код подразделения _________________

_________________________________________________________________________

                   (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20__ г. ________________________________________

                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

контактный телефон: ____________________________________________________,

действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                     (указывается лицом, имеющим право действовать от

                      имени юридического лица без доверенности в силу

                          закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20__ г., N в реестре ___________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                    (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

           (место расположения водного объекта, его части)

_________________________________________________________________________

            (географические координаты участка водопользования)

для _____________________________________________________________________

      (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

                         акватории водного объекта)

с целью _________________________________________________________________

                           (указывается цель водопользования)

в ______________________________________________________ водопользование,

               (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте _________________________________________

                              (указываются размещаемые на водном объекте

_________________________________________________________________________

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования _______________________________________________

                            (намечаемый объем забора (изъятия) водных

                          ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;

                               площадь акватории, в пределах которой

                            намечается использование акватории водного

                                       объекта, кв. км)

Срок водопользования: с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Приложения:

(Приводятся  документы  и   материалы,  предусмотренные  пунктами  7 - 13

Правил подготовки и  заключения  договора  водопользования,  утвержденных

Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта  2008  года

N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования".)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил (а).

"___" ________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

     (дата и время подачи заявления)

_______________________/_________________________________________________

   (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов __________________________

М.П.